SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARI PURWANTO S.Pd

No Identitas (NIK) : 3504100501740002
Jabatan : Ketua PKBM HARAPAN BANGSA
Alamat : Desa Mirigambar, Kecamatan Sumbergempol, Kabupaten
Tulungagung

Bertindak untuk dan atas nama :

Lembaga : PKBM HARAPAN BANGSA

Alamat : Desa Mirigambar, Kecamatan Sumbergempol, Kabupaten
Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang menerima bantuan hibah baik
berupa uang maupun barang dari pihak manapun dan sah sedang diusulkan menjadi ketua
kelompok usaha lainnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, kami bersedia
menerima sanksi susuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Tulungagung, 23 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

HARI PURWANTO S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN BANTUAN DANA APBD
KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2020

Pada hari ini Jumat Tanggal dua puluh tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARI PURWANTO S.Pd

No Identitas : 3504100501740002
Alamat : Desa Mirigambar, Kecamatan Sumbergempol, Kabupaten Tulungagung

Bertindak untuk dan atas nama :

Lembaga : PKBM HARAPAN BANGSA
Alamat : Desa Mirigambar, Kecamatan Sumbergempol, Kabupaten Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa :

Telah menerima dan bantuan Hibah dari Pemerintah Kabupaten Tulungagung

sebesar : Rp. 7.500.000,00 ( tujuh juta lima ratus ribu rupiah ) melalui Bank Jatim dengan
Nomor Rekening : 0472084551 atas nama PKBM HARAPAN BANGSA
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebesar-besarnya guna
kelengkapan administrasi dan penatausahaan keuangan daerah.

Tulungagung, 23 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

HARI PURWANTO S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN BANTUAN DANA APBD
KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2020

Pada hari ini Jumat Tanggal dua puluh tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARI PURWANTO S.Pd

No Identitas : 3504100501740002
Alamat : Desa Mirigambar, Kecamatan Sumbergempol, Kabupaten Tulungagung

Bertindak untuk dan atas nama :

Lembaga : PKBM HARAPAN BANGSA
Alamat : Desa Mirigambar, Kecamatan Sumbergempol, Kabupaten Tulungagung

Dengan ini menyatakan bahwa :

Telah menerima dan bantuan Hibah dari Pemerintah Kabupaten Tulungagung

sebesar : Rp. 9.000.000,00 ( sembilan juta rupiah ) melalui Bank Jatim dengan Nomor
Rekening : 0472084551 atas nama PKBM HARAPAN BANGSA
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebesar-besarnya guna
kelengkapan administrasi dan penatausahaan keuangan daerah.

Tulungagung, 23 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

HARI PURWANTO S.Pd