ANALISIS MODUS
KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)
Failure Mode,Effect and Analysis
(FMEA)
DAFTAR ISI.......................................................................................................................2
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG.............................................................................................3
B. TUJUAN..................................................................................................................3
BAB. II. PEMBAHASAN
A. DEFINISI ……………………………………………….......……………………4
B. RUANG LINGKUP ……………………………………………………………...5
C. LANGKAH-LANGKAH
1. Langkah 1. Pilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim……………….6
2. Langkah 2. Diagram alur proses………………………………………………….9
3. Langkah 3. Brainsorming modus kegagalan dan dampaknya……..…….………10
4. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan …………………………….……..11
5. Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan………...………………15
6. Langkah 6. Redesain proses……………………………………………..………16
7. Langkah 7. Analisa dan uji coba proses baru……………………………………17
8. Langkah 8. Implementasi dan monitor proses yang diredesain …………………17
BAB V. PENUTUP.........................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA............................................................ ..........................................23
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
2
Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk menggerakkan
program keselamatan pasien di RSU Atturots Al Islamy. Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh
langkah tersebut yaitu rumah sakit mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang
terjadi dan minimum satu kali pertahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Tim KPRS RSU Atturots Al Islamy menyusun
panduan FMEA (Failure Mode Effect and analysis) sebagai tool untuk penilaian risiko pada
proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan proses baru dengan pendekatan proaktif.
B. TUJUAN
I. Tujuan Umum
Buku panduan ini sebagai dasar bagi tim KPRS untuk meningkatkan mutu layanan RS
melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis modus kegagalan dan
dampaknya
II. Tujuan Khusus
a. Pedoman dalam melaksanakan langkah-langkah melakukan Analisis Modus
Kegagalan dan Dampak
b. Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi
terjadi error.
c. Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses-proses pelayanan
yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.
BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
3
Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk asuhan perawatan
pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain untuk mencegah
terjadinya error.
Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah :
1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi.
B. RUANG LINGKUP
C. TATA LAKSANA
Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak ( Failure Mode Effect and Analysis / FMEA )
ada 5 tahap. Yaitu :
I. Tahap 1 Pilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk Tim.
A. Pilih proses yang beresiko tinggi.
1. Proses yang beresiko tinggi meliputi :
a. Proses baru.
4
Misalnya : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru.
b. Proses yang sedang berjalan.
Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung gas medis (O2, N2O).
c. Proses klinis.
a. Variabel individu :
b. Kompleksitas :
Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan langkah. Semakin
banyak langkah dalam suatu proses, semakin tinggi probabilitas terjadinya kesalahan.
c. Tidak standar.
Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan tanpa jeda sehingga
seringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal :
NORUM.
Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah yang
diabaikan. Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh kesalahan
berikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan.
Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja dengan
budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya berorientasi tim.
Hal ini karena :
Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang lain.
Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas farmasi tentang medikasi,
dosis serta elemen perawatan lainnya.
g. Keterbatasan waktu.
3. Pertimbangkan :
B. Membentuk tim.
1. Komposisi tim.
a) Team leader
b) Fasilitator.
Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang dianalisis.
7
Anggota tim merasa nyaman dengan adanya fasilitator.
c) Expert.
e) Notulen
Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian. Fungsi notulis dapat
menghambat kemampuannya dalam mengemukakan pendapat, sehingga perlu
bergantian.
Membuat dokumentasi.
Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah awal karena
dapat memberikan pandangan yang jelas tentang proses.
Contoh :
a. Detaile
8
.
b. High-Level.
c. High--‐low (Top--‐down)
Menambahkan pada kedalaman pada high--‐level Process Map, namun tanpa
mapping yang detil
9
1. Failure Mode.
Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan atau tujuan proses.
Berasal dari proses yang tidak sempurna.
Menyebabkan dampak.
Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh, salah
identifikasi dll.
2. Efek.
Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan.
Dirasakan pasien
Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan jaringan, tidak dapat
diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian finansial.
10
IV. Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan.
Seberapa parah efek yang ditimbulkan.
Tingkat kefatalan dampak menggunakan alat bantu berupa tabel Severity.
Seberapa sering potensi penyebab terjadi.
Tingkat kemungkinan terjadi menggunakan alat bantu berupa tabel Occurrence.
Seberapa mudah potensi penyebab terdeteksi.
Kemampuan deteksi dari sistem yang ada menggunakan tabel Detection.
Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi perhatian untuk diatasi
/ menjadi PRIORITAS.
Memilih skala peringkat :
JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana yang harus digunakan dalam
menilai modus kegagalan.
Skala yang dipilih adalah skala 1-10
A. Severity
Yaitu efek pada pelanggan.
Nilai 10 adalah ekstrem (komplain) dan nilai 1adalah pelanggan tidak nyaman.
Contoh skala 1-10
11
RATING DESKRIPSI DEFINISI
1 Dampak minor atau tidak Tidak akan disadari oleh orang yang
mengalami dan tidak mempengaruhi proses
ada
2
3 Dapat mempengaruhi orang yang mengalami
dan akan sedikit berpengaruh pada proses.
4
5 Dampak moderat Dapat berpengaruh pada orang yang
mengalami & menyebabkan dampak serius
pada proses.
6 Cedera ringan Akan berpengaruh pada orang dan
menyebabkan dampak serius pada proses.
7
8 Cedera berat Akan mengakibatkan cedera serius pada
orang & menyebabkan dampak serius pada
proses.
9
10 Bencana, cacat seumur Sangat berbahaya : kegagalan akan
hidup / meninggal menyebabkan kematian pada orang yang
dilayani & menyebabkan dampak serius
pada proses.
12
B. Occurance
Contoh skala 1-10
13
C. Detection
Menggunakan skala 1-10
14
Tabel RPN dan Criticality
Analisa akar penyebab : jika diinginkan ide / solusi yang tidak terbatas untuk
menemukan akar masalah dari semua pihak dalam proses perbaikan.
Tujuan : untuk menghasilkan beberapa ide-ide dalam waktu minimum melalui
proses kreatif dalam kelompok.
16
VI. Langkah 6. Redesain Proses.
Hal yg perlu dilakukan adalah :
a) Lakukan studi literatur untuk mengumpulkan informasi dari literatur ilmiah.
b) Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk problem yang sama.
c) Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara pandang baru.
Strategi Redesain
1) Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang terjadinya kegagalan
(mencegah terjadinya kegagalan).
2) Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi kegagalan.
3) Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.
17
VIII. Langkah 8. Implementasi dan Monitor Proses yang Diredesain.
A. Strategi perubahan.
Buat ‘sense of urgency’
Bentuk tim pemandu.
Buat visi dan strategi
Komunikasikan visi yang berubah.
B. Strategi pemantauan.
Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan ke dalam prosedur
(sehingga menjadi standar baru).
Berikan training dan sosialisasi menyeluruh.
Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk memastikan kekonsistenannya.
18
8) Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih diatas
target.
C. DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam panduan ini adalah :
Menuliskan semua langkah dalam bentuk form yang tersedia sebagai berikut :
19
Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality
N Sub Failure Effect S Potential Cause O D RPN
o Proses Mode
Dampak pada
pasien :
Dampak pada
pengunjung :
Dampak pada
staf :
Peralatan /
fasilitas : -
Dampak pada
pasien :
Dampak pada
pengunjung :
Dampak pada
staf :
20
Hasil Kegiatan
PIC
(penanggung Dateline
Tindakan yg diambil S O D RPN
(Batas waktu)
jawab)
BAB V
PENUTUP
21
Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan
pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien. Panduan ini
masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun
sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi.
DAFTAR PUSTAKA
22
1. Daud A. 2008, Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen resiko Klinis di Rumah
Sakit : Cegah Cedera Melalui Implementasi Keselamatan Pasien Dengan Redesain Proses
(Analisa HFMEA), IMR, Jakarta.
2. Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi,
IMR, Jakarta.
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan
pasien Rumah Sakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.
4. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.
5. Buku FMEA, JCI Edisi Ke-3.
23