PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN LALAN
DESA SARI AGUNG
Alamat : Desa Sari Agung Karang Agung Tengah Email : sariagungp5@gmail.com kode pos 30758

Sari Agung, Oktober 2017

Nomor : 140/155/SA.IX/2017 Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala BPJS Ketenagakerjaan
Perihal : Keterangan Kesalahan Nama Sumatera Selatan
di-
Palembang

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sari Agung Kecamatan Lalan Kabupaten
Musi Banyuasin menerangkan bahwa :

Nama : IMAM PURNOMO

NIK : 1606111301840003
Tempat Tanggal Lahir : Mukti Jaya, 13-01-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara/Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Desa Sari Agung RT 13 Dusun III Kec.Lalan Kab.Musi Banyuasin.

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas adalah IMAM PURNOMO sesuai dengan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dan terjadi kesalahan dikartu JAMSOSTEK dengan nomor 12015352367
tertulis Iman Purnomo.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Plt. Kepala Desa Sari Agung

PAIJAN, S.Pd