Pasa Model W1 KANTOR RELURAHAN CCARRANEGARA BARAT KECAMATAN CCAKRANECARA, Kora MATARAM. [Nomor : 4 /Kesos/CB/ Ix /2022 ‘Yang beta tanga dbawah in menerangan dengan sesunggunaya aw 1. Nama Lengkap dan Alas |.GUSTI AYU DIAH KUSUMA WARDANT 2. Jenks Kelamin + Perempuan 23, Terpat / Tanggal Lahir jung Pandang 27 js 993 4 Warganeyara INDONESIA 5. Agama Hindy 6 Pekeriaan Pelajar / Mahasiswa 7 Alamat alam Nos Karang Sampalen 8 Bin/Bint i 9. States Perkawinan 2: ka Pia teranghan ffake, ‘Duda atau beristri dan beberapaistrinya ka Wanita terangkan Perawan ata Janda =Perawan 10, Nama sti /Suamiterdahulu Demin Surat Keteranan in diuat dengan mengigat Sump bt dan tk guna seperuny. No. 2Tahun 1990 1 Pasa Basa (1) hsrate Nadel CARRANLARA ARAL ran KELURAMAN CAKRANECARA RECAMATA\ MATARAM kor! No. KESOS / CB / 1/2022, Yang bertandatangan dba ni menerangkan dengan seengahya tabs = 1GUSTBAGUS BUDIHARTA SPB sma Lenghap dan Alas Lee im ‘jung Pandang, 15 Api 959 2. Tempat /Tanggal Labi ‘Warganegara toa Peterian Dokter diamat I.Balam No Karan Sampsan Nama Lengkap dan Alias HL DW AYU MIRAH KUSUMA DEW MeeEne ene Tempat/ Tanggal Lahir Mataram, 15 uni 1961 Warganegara INDONESIA ‘Agama indy Pekerjaan Mengurus Rumah Tanga ‘Alama J Balam NO’ Karan Samp ‘Adal benar Ayah Kandung dan tou Kandung dari seorang 1 Nama Lengkap dan Alias 'GUSTL AYU DIAH KUSUMA WARDARI E Tempat/ Tanggal ahir jung Padang 2 983 3. Warganegara INDOwESIA on Mind 3 Amat ei /Maooes a Balam Ne Karan Sm Dean Surat Keterengan in i aaa can aa trang ust eng mengMEM TAN tan L9H Pasa aya) hana Modet N2 ANTOR KELUMAMAN Kora Cakragara tat CAKRARARA -MATARAM Nomer‘564/ Kesos/CB/ 1/2022 Yang bertanda tangan dibawah int meneranghan dengan sesingguhaya bah 1. Nema Lengkap dan Alias: IGUSTUAYU DIAN KUSUMA WARDANI 2%. Tempat/Tangel ate “Ujang Pandang, 27 1983 3. Warganogara INoORESIA © Agama Hinds Pekerjaan Pelaje/ Makasiswa Alamat lar No KarangSampalan ‘Adalahbenar anak kandung dart Pernkahan seorang Pa 4. Nama Lenghap dan Alias CUSTI BAGUS BUDIHARTA 2.Tempat /Tanggal Lair. Ujung Pandang, 15 Apri 1959 Indonesia, Hinds Dokter Balam Nos Karang Sampalan Dengan seorang Wanita {Nama Lengkap dan Alias 2.Tempat / Tanggal Lhir DW AYU MIRAK KUSUMA DEW Maaram 15 in 1961 arpa IMoowe3tA reves ind Seran Menprs Rama Taras @.Alanat {foam S$ Kran palin ga Supah ‘erminan Surat Keterangan ini dibuat dengan Jabatan dan untuk digunakan seperians. Made Nt nyo aia iGan GA Kecamaran MATARAM ROTA ‘SURAT PERSETUIVAN MEMPELAL Yang ertandatangandbawah int «Glo Suagan Alas: GUSTIPUTU YOGA RUSMAWAN 2 bin I GUSTI KETUTSURADARMA Denpasar, 28 Maret 1993, erat /Tanggal Lair ceca INDONESIA inde Aspol PA SerniNo.12 Denpasar Lingkaspal Kreneng eaten ise "T Nama Lengkap dan Alias 1 GUST! AYU DIAH KUSUMA WARDAN! 2 aim 1 GUSTI HAGUS BUDINARTA.S°8 2. Tempat / Tanggal abit: Mataram,27Jll 1993 3 Wanpanegara' Indonesia 4 Agama Hinds 5. Pekeriaan Pelajar / Mahasiowa 6 Aamst J Balam No, §Karang Ssmpalan Menyaaan dengan sesunggubnya bahwa ats dasa sa rela, dengin esadarn sedi tana aa pasaan dt siapapun aga setuj atk melangsngkon Perahan” mpenne. Demn SurtPeryataan in cibua untuk digunakan seperti. Calon Suami Calonist