KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 14/03/2022

Kode Rumah Sakit : 3175410 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RUMAH SAKIT UMUM PEKERJA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000046138601 Nomor SEP : 0116R0340322V001805

Nomor Rekam Medis : 00010505 Tanggal Masuk : 14/03/2022
Umur Tahun : 70 Tanggal Keluar : 14/03/2022
Umur Hari : 25893 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 23/04/1951 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z51.9 Medical care, unspecified

Diagnosa Sekunder : H35.8 Other specified retinal disorders

Prosedur : 16.21 Ophthalmoscopy

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA Rp 221,800.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 221,800.00

Generated : E-Klaim 5.6.7.202204241238 @ 2022-08-05 10:25:00 Lembar 1 / 1