DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BIDANG PDKL

FORMULIR INSPEKSI PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN

1 Nama Puskesmas : CIBEUREUM

2 Tanggal Pemeriksaan : Tanggal ……………... Bulan ………………………. Tahun 2010
3 Alamat Objek Pemeriksaan :
NOMOR URUT RUMAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA KK YANG DIPERIKSA

JUMLAH JIWA
I. SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
1.Penyediaan air bersih (PAB)
- Jenis sarana yang dipakai
- Kondisi sarana
2. Pembuangan Kotoran:
- Jenis sarana yang dipakai
- Jarak dari sumber air (meter)
- Kondisi Sarana
3. Pembuangan Air Limbah
4. Pembuangan Sampah
II. KEADAAN RUMAH
5. Jendela ruang tidur
6.Ruang tidur tidak lembab
7. Tidak padat penghuni
8. Lubang asap dapur
III. BINATANG PENULAR PENYAKIT
9. Bebas Jentik
10. Bebas Kecoa
11. Bebas tikus
IV. PEKARANGAN
12. Bersih
13. Dimanfaatkan
V. KANDANG (jika ada)
14. Terpisah dari rumah
VI. KEADAAN JENTIK

Keterangan :
I. Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Kode Sarana PAB
- Jenis Sarana PAB yg dipakai: SGL=1, SGL=2, SPT=3, PMA=4, PP/SR=5
- Kondisi sarana: Memenuhi syarat kesehatan: 1, Tidak memenuhi syarat kesehatan:2
2. Kode Pembuangan Kotoran
- Jenis Sarana yang dipakai: Leher angsa: 1, Plengsengan:2, Cemplung: 3, MCK: 4
- Jarak dari sumber air: < 10 m: 1, > 10m:2
- Kondisi sarana: Memenuhi syarat kesehatan: 1, Tidak memenuhi syarat kesehatan:2
3. Kode Pembuangan air limbah
Ada, memenuhi syarat kesehatan: 1, Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan: 2, Tidak ada: 3
4. Kode Pembuangan Sampah
TPS: 1, Sungai/Selokan:2, Dibakar:3
II. Kode Keadaan Rumah
Ya atau ada : 1,Tidak / tidak ada:2
Kode Binatang Penular Penyakit
Ya atau tidak ada: 1, Tidak atau ada:2
Kode Pekarangan
Ya:1, Tidak:2
Kode Kandang
Ya:1, Tidak:2
Kode Keadaan Jentik
Ada: 1 Tidak ada: 2
Tasikmalaya, ………………………….. 2020
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cibeureum Petugas Sanitasi Puskesmas

drg. TITIN HAJARI R. GUMILAR, AMKL

NIP. 19771122200312 2 006 NIP. 19750414 201001 1 008
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BIDANG PDKL
FORMULIR INSPEKSI SARANA AIR BERSIH (SAB)

1 Nama Puskesmas :

2 Tanggal Pemeriksaan :

A. NOMOR URUT RUMAH

B. NAMA KK YANG DIPERIKSA

C. DIBUBUHI KAPORIT

D. JENIS SARANA AIR BERSIH

1 Apakah ada jamban dalam jarak 10 meter ?

Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 meter sekitar sumur ?
2
(Misal, kotoran hewan, sampah, genangan air)

3 Apakah ada kolam/ genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur ?

4 Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada?

5 Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m?

6 Apakah ada genangan air di atas lantai semen sekeliling sumur ?

7 Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air

merembes masuk ke dalam sumur ?

8 Apakah ember dan tali timba diletakan sedemikian rupa sehingga

memungkinkan pencemaran ?

9 Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air

merembes kedalam sumur ?

10 Apakah dinding semen sepanjang kedalaman 3 m dari atas permukaan

tanah tidak diplester cukup rapat/sempurna ?

Jumlah Skor
RESIKO PENCEMARAN
Skor Resiko Pencemaran
8-10 : Amat tinggi (AT) 3-5 : sedang (S)
6-7 : tinggi (T) 0-2 : rendah ( R )
Petunjuk Pengisian
Isilah Kolom-kolom pengisian dengan:
Ya/Ada:1, Tidak:0
C.Jenis Sarana Air Bersih
- SGL=1, SGL=2, SPT=3, PMA=4, PP/SR=5
Pemilik / Pen.Jawab sarana Petugas Sanitasi,

( ) ( )
NIP.