SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Syahrizal, M. Si
Jabatan : Direktur Klinik Cempala
Alamat : Jl. Sultan Alaidin Johansyah No. 42, Gampong Neusu Aceh,
Kota Banda Aceh
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : drg. Firda Asbarini
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Cempaka No. 15, Gampong Punge Jurong, Kec. Meuraxa,
Kota Banda Aceh
No. STR : 1122100118197271
No. Anggota PDGI : 0102.032343
No. HP : 085287010192
Dokter gigi tersebut berpraktek di :
Nama Sarana Kesehatan : Klinik Cempala
Alamat : Jl. Sultan Alaidin Johansyah No. 42, Gampong Neusu Aceh,
Kota Banda Aceh
Hari/Jam Praktek : Senin - Sabtu pukul 17.00-21.00 WIB
Oleh karena itu telah disetujui untuk dapat membuat SIP pada sarana kesehatan tersebut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 10 Agustus 2020

Hormat saya,

dr. Syahrizal, M. Si
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Syahrizal, M. Si
Jabatan : Direktur Klinik Cempala
Alamat : Jl. Sultan Alaidin Johansyah No. 42, Gampong Neusu Aceh,
Kota Banda Aceh
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : drg. Yusmar
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Cempaka No. 15, Gampong Punge Jurong, Kec. Meuraxa,
Kota Banda Aceh
No. STR : 1112100118197272
No. Anggota PDGI : 0102.032382
No. HP : 085260486818
Dokter gigi tersebut berpraktek di :
Nama Sarana Kesehatan : Klinik Cempala
Alamat : Jl. Sultan Alaidin Johansyah No. 42, Gampong Neusu Aceh,
Kota Banda Aceh
Hari/Jam Praktek : Senin - Sabtu pukul 17.00-21.00 WIB
Oleh karena itu telah disetujui untuk dapat membuat SIP pada sarana kesehatan tersebut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 10 Agustus 2020

Hormat saya,

dr. Syahrizal, M. Si
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haekal Zeahsa, ST
Jabatan : Pemilik Usaha Praktek Gigi
Alamat : Jl. Tgk. Meurah No. 4, Kec. Jeulingke, Kota Banda Aceh
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : drg. Firda Asbarini
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Cempaka No. 15, Gampong Punge Jurong, Kec. Meuraxa,
Kota Banda Aceh
No. STR : 1122100118197271
No. Anggota PDGI : 0102.032343
No. HP : 085287010192
Dokter gigi tersebut berpraktek di :
Alamat : Jl. Teuku Adee Utama No. 5, Gampong Doy, Kec. Ulee Kareng,
Kota Banda Aceh
Hari/Jam Praktek : Senin-Sabtu pukul 09.00-14.00
Oleh karena itu telah disetujui untuk dapat membuat SIP pada sarana kesehatan tersebut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 10 Agustus 2020

Hormat saya,

Haekal Zeahsa, ST
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haekal Zeahsa, ST
Jabatan : Pemilik Usaha Praktek Gigi
Alamat : Jl. Tgk. Meurah No. 4, Kec. Jeulingke, Kota Banda Aceh
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : drg. Irwan Rahmat
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat : Jl. TWK Raja Keumala, No. 413D, Gp. Keudah, Kec. Kutaraja,
Kota Banda Aceh
No. STR : 1112100221177589
No. Anggota PDGI : 0102.027335
No. HP : 082362850389
Dokter gigi tersebut berpraktek di :
Alamat : Jl. Tengku Lam Oe, Desa Kuta Baroe Lampineung, Kec. Kuta Alam
Kota Banda Aceh
Hari/Jam Praktek : Senin-Kamis pukul 17.00-21.00
Oleh karena itu telah disetujui untuk dapat membuat SIP pada sarana kesehatan tersebut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 11 Maret 2022

Hormat saya,

Haekal Zeahsa, ST
 SURAT PERMOHONAN
REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth,
Ketua
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)
Cabang Banda Aceh
Di –
Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPA :
No. STR :
Asal Keanggotaan :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :

No. Telp :
Alamat Rumah :

No. Telp / HP :

Dengan ini saya mohon untuk dapat memberikan diterbitkan Surat Rekomendasi Izin Praktek,
dengan alamat :
1. ……………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………..

Bersama ini turut saya lampirkan :

1. Surat Kesehatan Fisik dari dokter umum yang memiliki SIP
2. Fotocopy ijazah
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Fotocopy Kartu Anggota (KTA)
5. Fotocopy sertifikasi kompetensi dari kolegium ………………………………………………….
Demikian surat permohonan ini saya buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh,
Pemohon,

(drg…………………………….)
NPA.
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Banda Aceh
Di –
BANDA ACEH

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………....
Tahun Kelulusan : …………………………………………………………………………
Nomor STR : …………………………………………………………………………
Nomor Rekomendasi OP : …………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik
yang ke :
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku 1(satu) lembar untuk
masing-masing SIP
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
Kesehatan sebagai tempat praktiknya
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
d. Pasphoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Fotocopy ijazah sebanyak 1 lembar
f. Fotocopy KTP sebanyak 1 lembar
g. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan Kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja di sarana pelayanan Kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan Kesehatan
yang ditunjuk pemerintah
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Demikian atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih

Banda Aceh,
Pemohon

Materai
Rp.6000

(……………………………)
Nama Terang