DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PERSYARATAN
Surat Izin Pemanfaatan AirTanah (SIPA) Baru
Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Sumatera Selatan

No. Jenis Persyaratan

1. Surat Permohonan Bermaterai 10000(Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Sumatera Selatan)
2. Gambar penampang litologi batuan dan hasil rekaman logging sumur (Izin
Pemakaian / Pengusahaan Air Tanah dari Sumur Bor)
3. Gambar penampang konstruksi sumur (Izin Pemakaian / Pengusahaan Air Tanah
dari Sumur Gali)
4. Laporan hasil pumping test (Izin Pemakaian / Pengusahaan Air Tanah dari Sumur
Bor)
5. Hasil pemeriksaan kualitas air
6. Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL, SPPL) (Dokumen UKL dan UPL untuk debit < 50 liter/det,
Dokumen AMDAL > 50 liter/det)
7. Laporan Pengeboran Air Tanah
8. Fotocopy SIP yang masihberlaku(Surat IzinPengeboran Air Tanah)
9. Nomor Induk Berusaha (NIB)
10. Foto copy NPWP (Perorangan, Koperasi, Badan Usaha, Perusahaan) (NPWP domisili
Sumsel)
11. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik/Penanggungjawab
12. Data kontak resmi pemohon, sebagai berikut: nomor telepon, nomor telepon selular
(handphone) dan alamat surat elektronik (e-mail).
13. Surat kuasa Pengurusan bermaterai10000 (jika proses permohonan dikuasakan)
14. Fotokopi Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan (*jika berbadan hukum)

Catatan:

1) Pemohon harus melakukan pendaftaran pada aplikasi siCantik Cloud pada

website www.sicantikui.layanan.go.id dan mengupload file permohonan sesuai
dengan nama persyaratan yang tertulis dalam ceklist diatas
2) Pemohon harus mengisi Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang dapat
diunduh dengan cara sebagai berikut:
1. buka website DPMPTSP dengan alamat www.dpmptsp.sumselprov.go.id
2. pilih menu PTSP
3. lihat pada bagian Pengumuman dan Informasi, klik Download Surat
Pernyataan Kebenaran Dokumen
3) Pemohon harus membawa hardcopy dokumen yang diupload pada saat
pengambilan Izin

DESDM-17