SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN PENARIKAN KEMBALI KELEBIHAN PEMBAYARAN Kepada Yth PT. Pesona Edukasi Jin, Raya Serpong, no. 46 Cilenggang Kota Tangerang Selatan, Banten 15310 Di tempat Yang Bertandatangan dibawah ini 1. Nama 1 Made Aryana, S.Pd NIP 19611231 198304 1 054 Pekerjaan ASN ( Kepala Sekolah ) Instansi _: SD Negeri 1 Yehembang Kauh Alamat —: Dusun Munduk Anggrek Kaja, Desa Yehembang Kauh, Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana, Provinsi Bali. 2. Nama :1Gede Agus Adi’Andita NIP 19920815 201101 1 001 Pekerjaan : ASN ( Bendahara BOS ) Instansi _: SD Negeri 1 Yehembang Kauh Alamat Dusun Munduk Anggrek Kaja, Desa Yehembang Kauh, Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana, Provinsi Bali. Mengajukan permohonan penarikan kembali kelebihan pembayaran pada : Nama Sekolah : SD Negeri 1 Yehembang Kauh No Pesanan +: PE/2021/P/08/02608/00364 Tanggal Pesanan —_—: 24 Agustus 2021 Produk yang di pesan : Buku Teks Utama — Siswa ( Pendidikan Agama Hindu dan Budi Pekerti) Jumlah + Rp. 348.300 ( Tiga Ratus empat puluh delapan ribu tiga ratus rupiah Alasan permohonan : Pembayaran yang kami lakukan kelebihan pada tanggal 3 Nopember 2021.Alasan permohonan : Pembayaran yang kami lakukan kelebihan pada tanggal 3 Nopember 2021. Jumlah Transfer _: Pada tanggal 3 Nopember 2021 sejumlah Rp. 1.321.600 ( Satu juta tiga ratus dua puluh satu ribu enam ratus rupiah, Dan kami harapkan kelebihan pembayaran tersebut dapat dikembalikan ke rekening sekolah kami sebagai berikut Nama Sekolah : SD Negeri 1 Yehembang Kauh No Rekening 1160202002700 Nama Bank : Bank Pembangunan Daerah Bali (BPD Bal Kantor Cabang Negara Atas Nama : SD Negeri 1 Yehembang Kauh BOS Alamat : Dusun Munduk Anggrek Kaja Desa Yehembang Kauh Pengembalian Sebesar : 973.300 ( Sembilan Ratus tujuh puluh tiga ribu tiga ratus rupiah) Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih Yehembang Kauh, 4 Nopember 2021 Mengetahui, Kepala SDN 1 Yehembang Kauh Pemohon Wd I Made Aryana, S.Pd 1Gede Agus Adi Andita NIP. 19611231 198304 1 054 NIP. 19920815 201101 1001Invoice No Pemesanar: P2021 /P8/02608/00964 Penetbit/Produsen: “Tanggat 2027-08.24 144957 ‘CV MEDIA MANDIR kepada Yth. Bpk/ibu, ‘Mitra Penjual: ‘Aryana I Made ‘CV MEDIA MANDIR! JLGUNUNG BATUR NO. 40 ‘SO NEGERI 1 YEHEMBANG KALH, Desa Veheréang Koch Kee. Mendoya Kab Jerbrana Prov Ba ‘SD NEGER 1 YEHEMBANG KALE ra Prod Kelas Jot Harga(e) OPP Rp) —PPNGRe)_—_ mda ) 1 Cogan en tespareenan 131900000 57.00000 © 790000 tate ete a-Si) 2 ae 2 3 r34on00 _4a20000 © 4920000 > Loe eT 22 moomoo aw 14. Penden Agama Hind dan Bu Poker 1 ae eat Piet ets (Wate Sia) 320000 ‘ 5 3 mg0n00 «390000 0 63s0n00 (Kaagr Toe Ua -Siwa) Pian Agama Hind dan But Pekerb ‘Anette . © 3 rmgono0 «240000 0 e2aeno0 ‘Biya Pengtimon (Brat OKO, Metoe: Tidak Ads) o Tal) 948.0000 0 s4e30000 Total yang harus dibayar (Rp) : 348,300.00 Dokumen i dtetlan oleh SPLah Pesonatu, tp:/elah pesonaed /ordr/nw pork numbet-PE/2021/P/08/02608bvendor=364 Pada 082021 14485 Invoice sletonk i sebaga bu yang sh tana angan isk petitan,49823, 736 AM ‘Buk Transfer Otine ke Rek. Bank Lain BANK BPD BALI Sree cle Montag Bat Bukti Transfer Online ke Rek. Bank Lain No Referensi Tanggal / Jam No Rekening Sumber Bank Penerima No Rekening Penerima Nama Penerima Jumiah yang Ditransfer Biaya Transfer dikenakan ke Biaya Total Nominal Berita Jenis Transfer Status : 000002418262 2 03-Nov-2021 / 08:27:58 WITA : 0160202002700 : BRI : 111901000238302 : PT PESONA EDUKASI : Rp. 1,315,100 : Penerima : Rp. 6,500 : Rp. 1,321,600 : IB/BRI 111901000238302 : Transfer Sekarang : Sukses TERIMA KASIH INTERNET BANKING BPD BALI. ALL RIGHT RESERVED. hitps/ibank bpabal libby indranetertransterOterOniinePrint