FR.APL.

01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Edy irawan

NIK : 6109061207900007

Tempat / tgl. lahir : Kayu tunu 12 juli 1990

Jenis kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah : Dusun balai sepuak ,rt/rw

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL-01-2020

1
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : PENGOPERASIAN INSTALASI PENGELOLAAN LIMBAH B3

Nomor : SS-0818-LLS-1.3
Tujuan Asesmen : • Sertifikasi • Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1. E.382200.005.01 Melaksanakan Pengolahan Limbah B3 SKKNI No 187 Tahun

2016 Tentang Kategori
2. E.382200.006.01 Melakukan Pemanfaatan Limbah B3
Pengadaan Air,
3. E.382200.007.01 Melaksanakan Perawatan Peralatan Pengelolaan Sampah
Pengolahan Limbah B3 dan Daur Ulang,
4. E.382200.008.01 Melaksanakan Perawatan Peralatan Pembuangan dan
Penimbunan Limbah B3 Pembersihan Limbah
5. dan Sampah Golongan
E.382200.009.01 Mengidentifikasi Sistem Tanggap Darurat
Dalam Pengelolaan Limbah B3 Pokok Pengelolaan
Limbah Bidang Limbah
6. E.382200.010.01 Melakukan Tindakan K3 Terhadap Bahaya
Industri
Dalam Pengelolaan Limbah B3

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

No. Bukti Persyaratan Ada*) Tidak ada*)

memenuhi tidak

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL-01-2020

2
 memenuhi
syarat
syarat
1. D-3 Rumpun Ilmu Lingkungan, dengan pengalaman kerja
paling sedikit 2 tahun Bidang Pengelolaan Limbah B3, dan
atau Sertifikat Pelatihan bidang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun.
2. D-3 selain Rumpun Ilmu Lingkungan, dengan pengalaman
kerja paling sedikit 3 tahun bidang Pengelolaan Limbah
B3 dan Pelatihan Bidang Pengelolaan Limbah B3, dan
atau Sertifikat Pelatihan bidang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun.
3. SMA/SMK dengan pengalaman kerja paling sedikit 5
tahun di bidang Pengelolaan Limbah B3 dan dan atau
Sertifikat Pelatihan bidang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun.
4. Mendapatkan rekomendasi dari pimpinan V

5. Mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan benar V

secara lisan dan tulisan
6. Memenuhi kompetensi sebagaimana yang dipersyaratkan V
dalam standar kompetensi

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Ijazah terakhir

2. Sertifikat pelatihan

3. Daftar riwayat hidup

4. Uraian pekerjaan

5. Surat rekomendasi dari atasan

6. Laporan kerja

7.

*) diisi oleh LSP

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL-01-2020

3
 Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/

* coret yang tidak sesuai Tanggal

Admin LSP :
Catatan :
Nama

NIK LSP

Tanda tangan/

Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI LSP LALINSA – 2020 FORM APL-01-2020

4