CATATAN :

1. Masing-masing peserta membawa berkas lampiran (4 lembar) rangkap 2

terdiri dari:
a. Surat perjalanan dinas (SPD) rangkap 2
b. Tanda tangan SPPD rangkap 2
c. Surat tugas rangkap 2
d. Laporan perjalanan dinas rangkap 2
2. Yang ditunjuk dengan TANDA MERAH harap diganti sesuai data masing-
masing peserta. Selain itu jangan diganti/tetap
3. Diserahkan kepada K3S masing-masing kecamatan setelah selesai
pelaksanaan AN
4. SPPD dari Dinas ini hanya untuk satu hari, selebihnya dari sekolah yang
menugaskan.
 Lembar ke : 1
Kode : SP/SPT
Nomor SP/SPT :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang Pendidikan Dasar
Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
DIISI NAMA, NIP, JABATAN
3. a. Pangkat dan Golongan PESERTA YANG HADIR
b. Jabatan/Instansi
4. Maksud perjalanan dinas Pengawas Ruang AN SD Tahun 2022
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan darat
DIISI LEMBAGA PESERTA
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b. SDN DIISI TEMPAT KEGIATAN
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat Tanggal
….. Oktober 2022 Hari Pertama
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat ….. Oktober 2022 Hari Pertama
Tanggal
baru *)
8. Pengikut : Nama Pangkat dan Golongan Jabatan/Instansi
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto
b. Akun Kode Kegiatan ( 1.01.02.2.01)
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : Oktober 2022

Pejabat Pembuat Komitmen,

MUJIATI, S.Sos, M.M.

Pembina
NIP. 19720325 199602 2 001
 I. Berangkat dari : DIISI TEMPAT
DIISI LEMBAGA PESERTA
(tempat kedudukan) KEGIATAN
Ke : SDN
Pada Tanggal : …. Oktober 2022
Kepala Sekolah …… Tanggal Hari
DIISI NAMA TTD KASEK Pertama
LEMBAGA PESERTA
_______________________

DIISI TEMPAT KEGIATAN

II. Tiba di : SDN ……….. Berangkat dari : SDN …………….
Pada Tanggal : …. Oktober 2022 Pada Tanggal : ….. Oktober 2022
Tanggal Hari Pertama
Kepala SDN ………. Kepala SDN ……………..

____________________ ___________________
NIP. NIP.

II. Tiba di : SDN ……….. Berangkat dari : SDN …………….

Pada Tanggal : …. Oktober 2022 Pada Tanggal : ….. Oktober 2022
Kepala SDN ………. Kepala SDN ……………..

____________________ ___________________
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala .................................... Kepala ........................................

....................................... (.......................................)

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : …… Oktober 2022 Pada Tanggal :
Kepala Sekolah ….. Kepala ........................................

(.......................................)
.......................................

VI.
Tiba di :
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

MUJIATI, S.Sos, M.M.

NIP. 19720325 199602 2 001
VII. Catatan lain-lain :
VIII. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya. (Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 Nomor : 7/KMK.02/2003).
 KOP SEKOLAH
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : DIISI NOMOR SURAT DARI
LEMBAGA PESERTA

Dasar : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto Tanggal 18 Oktober

2022 Nomor : 188.45/082/KEP/416-101/2022 Perihal : Pengawas Ruang
Asesmen Nasional (AN) , dengan ini kami :

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol : DIISI DATA PESERTA
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk : Menjadi Pengawas Ruang Kegiatan Asesmen Nasional (AN) SD Tahun 2022 pada
:
DIISI HARI / TANGGAL
Hari :
Tanggal : (Contoh : 24 Oktober 2022)
Pukul : 07.00 WIB sampai dengan selesai
Tempat : DIISI TEMPAT KEGIATAN

Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal Oktober 2022

Kepala Sekolah
….…………………

................………………….
NIP.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
DIISI
NOMOR DAN TANGGAL
SURAT TUGAS DARI
1. DASAR : PESERTA
Surat Perintah Tugas Kepala ……………...………….

Nomor : ......................... Tanggal ................... 2022

MAKSUD TUJUAN : Pengawas Ruang Asesmen (AN) SD Tahun 2022

2. WAKTU PELAKSANAAN : CONTOH : Senin (24 Oktober 2022)

3. NAMA PETUGAS : DIISI NAMA PESERTA

…………………………

4. DAERAH TUJUAN/INSTANSI : SDN ……

YANG DIKUNJUNGI
DIISI TEMPAT KEGIATAN

5. MASALAH TEMUAN : Tidak ada

6. PETUNJUK/ARAHAN YANG : -

DIBERIKAN

7. SARAN TINDAKAN : Tidak ada

8. LAIN-LAIN : -

Mojokerto, Oktober 2022

PELAPOR

DIISI NAMA TTD PESERTA

_______________