2/18/2022 Arif Puspa Firdaus JL BUDI UTOMO RASAU JAYA 4 demam dan batuk
2/19/2022 Bambang, Sartini, Li JL BUDI UTOMO DUSUN III R 6 pusing dan demam
2/26/2022 Sinta Oktafiani, Abd DUSUN TANJUNG WANGI RASAU JAYA sehat
2/28/2022 winni apriani JL SEKUNDER C KOMPLEK FILLA ANUG sehat
3/5/2022 anna wahyuni, yadi puRASAU JAYA SATU DUSUN BINA KAR sehat
pe ph
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
yunita lestari, A.Md.Keb
Dina Miranda, S.K.M
Anik Masamah, A.Md.Kep
Titin Sutriani, A.Md.KL
Rajuni, A.Md.Kep
Suharno Bastian, A.Md.Kep
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Ade Rizky Zuraida, A.Md.Gz
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Nona Saptiani, SKM
Winarsih, A.Md.Ak
Ismail, S.K.M
Yaya Taryani, A.Md.Gz
Subekti Retno Asih
Suryani Eka ningsih, A.Md.Keb
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
yunita lestari, A.Md.Keb
Dina Miranda, S.K.M
Anik Masamah, A.Md.Kep
Titin Sutriani, A.Md.KL
Rajuni, A.Md.Kep
Suharno Bastian, A.Md.Kep
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Ade Rizky Zuraida, A.Md.Gz
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
sri daryati
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
sri daryati
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Dwi Prasetio, A,Md.Kep
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Prasetio, A,Md.Kep
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
yunita lestari, A.Md.Keb
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
yunita lestari, A.Md.Keb
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
yunita lestari, A.Md.Keb
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Puji Lestari, A.Md.KL
FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PASIEN TERKONFIRMASI COVID 19
Tanggal Perta 3/23/2022
Puskesmas : RASAU JAYA Nama Pasien MUHAMMAD A
Kab/Kota : KUBU RAYA NIK '61120715012
Bulan : FEBRUARI 2022 Tangga lahir 2021-01-15
Ket
il Pemantauan) *) Riwayat Tes 1 Riwayat Tes 2 (Sembuh/
7 8 9 10 Tanggal Hasil Tanggal Hasil Meningga
l)
3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022 2022-03-22 + Sembuh
X X X X
3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022 2022-03-22 + Sembuh
X X X X
4/2/2022 4/3/2022 4/4/2022 4/5/2022 2022-03-25 + Sembuh
X X X X
4/3/2022 4/4/2022 4/5/2022 4/6/2022 2022-03-26 + Sembuh
X X X X
4/3/2022 4/4/2022 4/5/2022 4/6/2022 2022-03-26 + Sembuh
X X X X
4/5/2022 4/6/2022 4/7/2022 4/8/2022 2022-03-28 + Sembuh
X X X X
4/5/2022 4/6/2022 4/7/2022 4/8/2022 2022-03-28 + Sembuh
X X X X
4/5/2022 4/6/2022 4/7/2022 4/8/2022 2022-03-29 + Sembuh
X X X X
4/5/2022 4/6/2022 4/7/2022 4/8/2022 2022-03-29 + Sembuh
X X X X
4/5/2022 4/6/2022 4/7/2022 4/8/2022 2022-03-29 + Sembuh
X X X X
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : MUHAMMAD AKMAL WAHYUDI Kriteria Suspek
NIK : '6112071501210001 Kasus Probable
Nama Orang Tua/KK : Kasus Konfirmasi
Kontak Erat
Laki - laki
Tgl Lahir : 15-01-2021 Umur : 1 Thn 9 Bln Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok DUSUN BANJAR SARI RT 25 RW 3 RASAU JAYA DUA Kecamatan : RASAU JAYA
RT/RW RASAU JAYA Kabupaten/Kota : KUBU RAYA
Desa/Kelurahan No. Telepon/HP :085245325973
Longitude : Latitude
B. INFORMASI KLINIS
Tgl pertama kali timbul : .....................
gejala (onset) Lemah (malaise) Ya Tidak Tdk Tahu
Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) Ya Tidak Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Ya Tidak Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, Sebutkan : ..............................
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernapasannya ? Ya Tidak Tdk Tahu
Jika, Ya, Sebutkan ............................................
Apakah Pasien dirawat di Rumah Sakit Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tanggal masuk RS terakhir :
Ruang Rawat :
Tindakan perawatan - di Rawat di ICU Ya Tidak
- Intubasi Ya Tidak
- Pengguna EMCO Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status Pasien terakhir : sembuh masih sakit meninggal tgl :
X X X X