Anda di halaman 1dari 17

tanggal Kasus Desa Jumlah KE Kondisi

2/13/2022 julia winda sari RASAU JAYA SATU 5 Sehat

2/14/2022 julia winda sari RASAU JAYA SATU Sehat

2/15/2022 Tri Mulyani DUSUN SUKA BAKTI RT 3 RW 19 Batuk

2/16/2022 Dilla Oktafiani RASAU JAYA I RT 2 RW 1 RA 4 Batuk

2/17/2022 Tri Mulyani DUSUN SUKA BAKTI RT 3 RW 2 RASAU Sehat

2/17/2022 Dilla Oktafiani RASAU JAYA I RT 2 RW 1 RASAU JAYA Batuk

2/18/2022 Cory, Zidan, SutrisnoDUSUN RASAU KARYA RT 26 4 demam dan flu

2/18/2022 Ridha Feby Kusuma DUSUN II SUKA BAKTI RT 7 3 demam

2/18/2022 Sumini JL. BUDI UTOMO DUSUN III 2 demam

2/18/2022 Putri Anggana JL. BUDI UTOMO RT 2 RW 2 2 pusing dan demam

2/18/2022 Arif Puspa Firdaus JL BUDI UTOMO RASAU JAYA 4 demam dan batuk

2/18/2022 Sunarni JL. SEKUNDER C DUSUN VI R 2 demam

2/19/2022 Bambang, Sartini, Li JL BUDI UTOMO DUSUN III R 6 pusing dan demam

2/19/2022 Ridha Feby Kusuma DUSUN II SUKA BAKTI RT 7 RW 2 RAS demam

2/21/2022 Cory, Zidan, SutrisnoDUSUN RASAU KARYA RT 26 RW 8 R sehat


2/21/2022 Sumini JL. BUDI UTOMO DUSUN III RT 4 RW 6 demam

2/21/2022 Putri Anggana JL. BUDI UTOMO RT 2 RW 2 RASAU JA sehat

2/21/2022 Arif Puspa Firdaus JL BUDI UTOMO RASAU JAYA 3 RT 2 R batuk

2/21/2022 Sunarni JL. SEKUNDER C DUSUN VI RT 12 RW 1 demam

2/21/2022 Bambang, Sartini, Li JL BUDI UTOMO DUSUN III RT 26 RW 6 sehat, demam

2/22/2022 sumarwan, sinurita DUSUN I SUKA DAMAI RT 5 4 sehat

2/22/2022 dwi cahyo kuncoro, riDUSUN IV PURWODADI RT 28 2 sehat

2/22/2022 Waidah Yanti DUSUN BINA KARYA RT 1 RW 4 Sehat

2/23/2022 bambang suko RASAU JAYA SATU DUSUN K 3 sehat

2/23/2022 sumarwan, sinurita DUSUN I SUKA DAMAI RT 5 RW 2 RAS sehat

2/23/2022 dwi cahyo kuncoro, riDUSUN IV PURWODADI RT 28 RW 8 RA sehat

2/23/2022 Waidah Yanti DUSUN BINA KARYA RT 1 RW 2 RASAU sehat

2/24/2022 Badri Wibowo RASAU JAYA TIGA RT 3 RW 7 3 sehat

2/24/2022 Bambang Suko RASAU JAYA SATU DUSUN KEBUN JE sehat

2/25/2022 Sinta Oktafiani dan DUSUN TANJUNG WANGI RA 7 sehat

2/25/2022 Badri Wibowo RASAU JAYA TIGA RT 3 RW 7 RASAU J sehat

2/26/2022 winni apriani JL SEKUNDER C KOMPLEK FI 4 sehat

2/26/2022 Sinta Oktafiani, Abd DUSUN TANJUNG WANGI RASAU JAYA sehat
2/28/2022 winni apriani JL SEKUNDER C KOMPLEK FILLA ANUG sehat

tanggal Kasus Desa


3/2/2022 anna wahyuni, yadi puRASAU JAYA SATU DUSUN B 3 sehat

3/4/2022 Indra Kurniawan DUSUN KEBON JERUK RT 5 R 2 sehat

3/4/2022 Iswanto DUSUN KARYA RT 21 RW 6 4 batuk

3/4/2022 poniran RASAU KARYA RT 24 RW 8 2 demam

3/4/2022 Rahmat sigit DUSUN RASAU KARYA RT 25 2 pilek

3/4/2022 warisah DUSUN KARYA RT 21 RW 6 2 demam batuk

3/5/2022 Sunarti DUSUN RASAU KARYA RT 24 2 batuk

3/5/2022 anna wahyuni, yadi puRASAU JAYA SATU DUSUN BINA KAR sehat

3/5/2022 indra kurniawan DUSUN KEBON JERUK RT 5 RW 2 RASA sehat

3/5/2022 iswanto DUSUN KARYA RT 21 RW 6 RASAU JA batuk

3/5/2022 poniran RASAU KARYA RT 24 RW 8 RASAU JA sehat

3/5/2022 Rahmat sigit DUSUN RASAU KARYA RT 25 RW 8 RA sehat

3/5/2022 warisah DUSUN KARYA RT 21 RW 6 RASAU JA batuk

3/7/2022 abiyyu bumi satrio JL SULTAN AGUNG DUSUN IV 2 sehat

3/7/2022 rolly DUSUN SUKA DAMAI RT 1 RW 2 sehat

3/8/2022 sunarti DUSUN RASAU KARYA RT 24 RW 08 R sehat


3/8/2022 abiyyu bumi satrio JL SULTAN AGUNG DUSUN IV PURWODA sehat

3/8/2022 rolly DUSUN SUKA DAMAI RT 1 RW 4 PEMA sehat

3/9/2022 ardiansyah akbar DUSUN BANJAR TENGAH RT 2 demam batuk

3/9/2022 sabiya DUSUN SEPAKAT MAJU RT 3 3 sesak

3/9/2022 upik saadah DUSUN SUKA DAMAI RT 2 RW 2 sehat

3/10/2022 starla DUSUN PURWODADI RT 3 RW 1 demam batuk

3/10/2022 ardiansyah akbar DUSUN BANJAR TENGAH RT 34 RW 7 demam

3/10/2022 sabiya DUSUN SEPAKAT MAJU RT 3 RW 2 PE sesak

3/11/2022 Lilis DUSUN RASAU UTAMA RT 7 2 demam

3/11/2022 starla DUSUN PURWODADI RT 3 RW 2 RASAU sehat

3/12/2022 suratmi DUSUN MULYO REJO RT 07 R 2 demam

3/12/2022 yeyen silvani JL BINTANG MAS I 3 sehat

3/14/2022 Lilis DUSUN RASAU UTAMA RT 7 RW 3 RAS sehat

3/14/2022 suratmi DUSUN MULYO REJO RT 07 RW 04 BIN sehat

3/14/2022 yeyen silvani JL BINTANG MAS I sehat

3/15/2022 Prio Aji Indiarto DUSUN SIDO MULYO RT 2 RW 2 sehat

3/16/2022 Prio Aji Indiarto DUSUN SIDO MULYO RT 2 RW 2 BINTA sehat

3/19/2022 satya mukhti nugrahaDUSUN RASAU UTAMA RT 8 2 sehat


3/21/2022 satya mukhti nugrahaDUSUN RASAU UTAMA RT 8 RW 3 RA sehat
Tanggal PE 19/03/2022 Petugas PE
Tanggal PH 21/03/2022
nama kasus MISDI MADRIS
DUSUN RASAU
alamat UTAMA RT 8 RW 3 RASAU JAYAPetugas
UMUM PH
Jumlah KE 2
Kondisi PE sehat
Kondisi PH sehat
pe ph
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M, SKM
Puji Lestari, A.Md.KL, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
yunita lestari, A.Md.Keb
Dina Miranda, S.K.M
Anik Masamah, A.Md.Kep
Titin Sutriani, A.Md.KL
Rajuni, A.Md.Kep
Suharno Bastian, A.Md.Kep
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Ade Rizky Zuraida, A.Md.Gz
Nona Saptiani, SKM
Winarsih, A.Md.Ak
Ismail, S.K.M
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
yunita lestari, A.Md.Keb
Dina Miranda, S.K.M
Anik Masamah, A.Md.Kep
Titin Sutriani, A.Md.KL
Rajuni, A.Md.Kep
Suharno Bastian, A.Md.Kep
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Ade Rizky Zuraida, A.Md.Gz
Nona Saptiani, SKM
Winarsih, A.Md.Ak
Ismail, S.K.M
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
yunita lestari, A.Md.Keb
Dina Miranda, S.K.M
Anik Masamah, A.Md.Kep
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Ade Rizky Zuraida, A.Md.Gz
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
yunita lestari, A.Md.Keb
Dina Miranda, S.K.M
Anik Masamah, A.Md.Kep
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Ade Rizky Zuraida, A.Md.Gz
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL

pe ph
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
yunita lestari, A.Md.Keb
Dina Miranda, S.K.M
Anik Masamah, A.Md.Kep
Titin Sutriani, A.Md.KL
Rajuni, A.Md.Kep
Suharno Bastian, A.Md.Kep
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Ade Rizky Zuraida, A.Md.Gz
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Nona Saptiani, SKM
Winarsih, A.Md.Ak
Ismail, S.K.M
Yaya Taryani, A.Md.Gz
Subekti Retno Asih
Suryani Eka ningsih, A.Md.Keb
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
yunita lestari, A.Md.Keb
Dina Miranda, S.K.M
Anik Masamah, A.Md.Kep
Titin Sutriani, A.Md.KL
Rajuni, A.Md.Kep
Suharno Bastian, A.Md.Kep
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Ade Rizky Zuraida, A.Md.Gz
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
sri daryati
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Waidah Yanti Wayuni, A.Md.Kep
sri daryati
Pronika Bibit, A.Md.Keb
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Bagus Fendi Kusuma, S.K.M
Puji Lestari, A.Md.KL
Rajuni, A.Md.Kep
Veni Suhendra, A. Md. Keb
Sri Nurbaiti, A.Md.KG
Suriyati, A.Md.Kep
Tri Adi Sutrisno, A. Md. Far
Nurul Permatasari, S.K.M
Dwi Prasetio, A,Md.Kep
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Prasetio, A,Md.Kep
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
yunita lestari, A.Md.Keb
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
yunita lestari, A.Md.Keb
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
yunita lestari, A.Md.Keb
Puji Lestari, A.Md.KL
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Dwi Retno. K, A. Md. Kep
Puji Lestari, A.Md.KL
FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
PASIEN TERKONFIRMASI COVID 19
Tanggal Perta 3/23/2022
Puskesmas : RASAU JAYA Nama Pasien MUHAMMAD A
Kab/Kota : KUBU RAYA NIK '61120715012
Bulan : FEBRUARI 2022 Tangga lahir 2021-01-15

No Tanggal Hari ke - (Tanggal dan hasil Pemantauan) *)


Jenis
No Nama NIK Kelamin Tanggal Lahir Telp/Handphon Pertama Rilis
e Pemantauan 1 2 3 4 5 6
1 MUHAMMAD AKMAL WAHYUDI '6112071501210001 L 2021-01-15 081521545086 3/23/2022 3/24/2022 3/25/2022 3/26/2022 3/27/2022 3/28/2022 3/29/2022
D,B B B B B X
2 Rasyid '3909120405760007 L 1976-05-04 085845157129 3/23/2022 3/24/2022 3/25/2022 3/26/2022 3/27/2022 3/28/2022 3/29/2022
PILEK PILEK PILEK PILEK X X
3 MUHAMAD ACEP '6171051603840012 L 1984-03-16 085245325973 3/26/2022 3/27/2022 3/28/2022 3/29/2022 3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022
Pilek B B B B X
4 MARTINA SUGIYATI '6112076107550001 P 1955-07-21 085386653704 3/27/2022 3/28/2022 3/29/2022 3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022
PILEK PILEK PILEK D D X
5 HAMDI '1603132206630001 L 1963-06-22 3/27/2022 3/28/2022 3/29/2022 3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022
lemah lemah lemah X X X
6 RAMLAN '6112072006730001 L 1973-06-20 081345079416 3/29/2022 3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022 4/3/2022 4/4/2022
PILEK PILEK PILEK D D X
7 LASMINI '6112074702770001 P 1977-02-07 3/29/2022 3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022 4/3/2022 4/4/2022
D,B X X X X X
8 WAHYU WINDI PRASTOWO '6112070610870001 L 1987-10-06 085752277161 3/30/2022 3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022 4/3/2022 4/4/2022
D,B X X X X X
9 AYU PUSPITASARI '6112085309890001 P 1989-09-13 085750922793 3/30/2022 3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022 4/3/2022 4/4/2022
PILEK PILEK PILEK D D X
10 IWAN GUNTORO '6112070106960005 L 1996-06-01 08998300112 3/30/2022 3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022 4/3/2022 4/4/2022
lemah lemah lemah Lemah X X
alamat DUSUN BANJAR SARI RT 25 RW 3 RASAU JAYA DUA RASAU JAYA
No HP 085245325973
jk P

Ket
il Pemantauan) *) Riwayat Tes 1 Riwayat Tes 2 (Sembuh/
7 8 9 10 Tanggal Hasil Tanggal Hasil Meningga
l)
3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022 2022-03-22 + Sembuh
X X X X
3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022 4/2/2022 2022-03-22 + Sembuh
X X X X
4/2/2022 4/3/2022 4/4/2022 4/5/2022 2022-03-25 + Sembuh
X X X X
4/3/2022 4/4/2022 4/5/2022 4/6/2022 2022-03-26 + Sembuh
X X X X
4/3/2022 4/4/2022 4/5/2022 4/6/2022 2022-03-26 + Sembuh
X X X X
4/5/2022 4/6/2022 4/7/2022 4/8/2022 2022-03-28 + Sembuh
X X X X
4/5/2022 4/6/2022 4/7/2022 4/8/2022 2022-03-28 + Sembuh
X X X X
4/5/2022 4/6/2022 4/7/2022 4/8/2022 2022-03-29 + Sembuh
X X X X
4/5/2022 4/6/2022 4/7/2022 4/8/2022 2022-03-29 + Sembuh
X X X X
4/5/2022 4/6/2022 4/7/2022 4/8/2022 2022-03-29 + Sembuh
X X X X
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : Puskesmas Rasau Jaya Tanggal Wawancara : 23-03-2022


Nama Pewawancara : Dwi Retno. K Hp Pewawancara : 081345724791
Tempat Tugas : Puskesmas Rasau Jaya

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : MUHAMMAD AKMAL WAHYUDI Kriteria Suspek
NIK : '6112071501210001 Kasus Probable
Nama Orang Tua/KK : Kasus Konfirmasi
Kontak Erat
Laki - laki
Tgl Lahir : 15-01-2021 Umur : 1 Thn 9 Bln Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok DUSUN BANJAR SARI RT 25 RW 3 RASAU JAYA DUA Kecamatan : RASAU JAYA
RT/RW RASAU JAYA Kabupaten/Kota : KUBU RAYA
Desa/Kelurahan No. Telepon/HP :085245325973
Longitude : Latitude
B. INFORMASI KLINIS
Tgl pertama kali timbul : .....................
gejala (onset) Lemah (malaise) Ya Tidak Tdk Tahu

Demam ........... 0C Riwayat Demam Nyeri Otot Ya Tidak Tdk Tahu


Batuk Ya Tidak Tdk Tahu Mula atau Muntah Ya Tidak Tdk Tahu
Pilek Ya Tidak Tdk Tahu Nyeri Abdomen Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan Ya Tidak Tdk Tahu Diare Ya Tidak Tdk Tahu
Sesak Napas Ya Tidak Tdk Tahu Lainnya, Sebutkan ...........................................

Sakit Kepala Ya Tidak Tdk Tahu ...........................................


Kondisi Penyerta
Hamil Ya Tidak Gangguan Imunologi Ya Tidak
Diabetes Ya Tidak Gagal ginjal Kronis Ya Tidak
Penyakit Jantung Ya Tidak Gagal Hati Kronis Ya Tidak
Hipertensi Ya Tidak PPOK Ya Tidak
Keganasan Ya Tidak Lainnya, Sebutkan .............................................

Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) Ya Tidak Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Ya Tidak Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, Sebutkan : ..............................
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernapasannya ? Ya Tidak Tdk Tahu
Jika, Ya, Sebutkan ............................................
Apakah Pasien dirawat di Rumah Sakit Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tanggal masuk RS terakhir :
Ruang Rawat :
Tindakan perawatan - di Rawat di ICU Ya Tidak
- Intubasi Ya Tidak
- Pengguna EMCO Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status Pasien terakhir : sembuh masih sakit meninggal tgl :

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG


Jenis
No Pemeriksaan/ Pengambilan Spesiman I Pengambilan Spesiman II
Spesimen
Tanggal Tempat
Tempat Pemeriksaan Hasil Tanggal Pengambilan Hasil
Pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal
3/23/2022 Puskesmas Rasau Jaya
(NP) Swab
2. Oropharyngeal
3/23/2022 Puskesmas Rasau Jaya
(NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN
PUSKESMAS RASAU JAYA TERHADAP KASUS ISPA, PNEUMONIA, DAN PNEUMONIA BER
KABUPATEN KUBU RAYA

PUSKESMAS RASAU JAYA


KABUPATEN KUBU RAYA Tgl
JK Kontak Berkunjun Tanggal dan hasil Pemantauan *)
Terakhir g dari
No id Nama umur No HP (diisi daerah
L/P untuk transmisi 1 2 3 4 5 6
kontak lokal
erat)
3/27/2022 3/28/2022 3/29/2022 3/30/2022 3/31/2022 4/1/2022
1 Thn 9
P Bln 085245325973
MUHAMMAD Pilek B B B B X
AKMAL WAHYUDI
isikan tgl dan hasil pemantauan
X = Sehat, D = Demam, B= Batuk, S= Sesak nafas, L= Gejala lain sebutkan
A= aman(selesai Pemantauan), R= Rujuk RS
AN
N PNEUMONIA BERAT

Hasil Pemeriksaan Ket (diisi


antauan *) spesimen Penunjang (jika
dan upaya
status berubah) yang
tanggal Lab dilakukan
7 8 9 10 pengambi (darah Ro tempat
lan (jika sputum)
rujukan
berubah kasun dll)
4/2/2022 4/3/2022 4/4/2022 4/5/2022

X X X X

Anda mungkin juga menyukai