PERMOHONAN IMB ee Kepada yang Terhormat, Lampran . 1 (setu) Derkas Perhal lar Mendirkan Memperbaiki Keoaia Dinas Pensnamen Bangunen Modal can Peiayenan Terpacu ‘Stu Pintu (QPMPTSP) s- PURBALINGGA (Dengan ini kami kinmkan berkas permohonan inn Mendirikan / Memperbaiki Bengunan Anes Nama 1. Foto copy KTP Pemohon / Pemimpmn Kegiatan 2. Gamer Bangunan Teknis (Denah bangunan, Tampak muka, Tampak Gommng. Poongen A. Potongen 8 Rangka atap, Pondesi i). 3. Foto copy Sertfikxat Tanah atau Surat Pemyataan tentang Pemilikan ‘Tanah dan Desa / Kecamatan. 4 Foto copy RAB (Khusus bangunan proyek) 5. SK lam Gangguan / HO (Khusus untuk perusahaan) > Masing-masing rangkap 2 (6va) Demikian untuk menjadikan periksa dan kami haturkan terima kasih. Purbalingga.PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA, DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (DPMPTSP) JL May. Jand, Sungkono km 2 Telp/Fax. (0281) 891235 Purbalingga - $3371 1. Nama dan tempat tinggal yang Sar. Mohon izin Jalan Desa/Kelurahan : Kecamatan Kabupaten 2. Maksud Permohonan : a. Membangun a b, Memperbaiki b. 3. Bagian yang akan dibangun atau —-Pondasi diperbaiki Lanta Tiang Rangka Usuk dan Reng : Dinding Atap 4. Ukuran Bangunan Periksa gambar terlampir 5. Taksiran Biaya Rp. 6. Bangunan tersebut diatas tanah Tanah Hak Milk : pekarangan. Tanah HGB Tanah Sewa Persil Leter Desa / Kel. Atas Nama 7. Pembuatan bangunan tersebut Jalan terletak di pinggir jalan Roi jalan tsb Pelaksanaannya Purbalingga, .. PemohonSURAT KETERANGAN PEMILIKAN TANAH Nomor Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa / Kelurahan mesessnsnvareromemnnesteetn Kecamatan .. Kabuy = jpaten Purbalingga Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Cy 4. Nama 2. Umur 3. Pekerjaan 4. Alamat Orang tersebut adalah benar-benar mempunyai bidang tanah sebagai berikut : Nomor . Persil Luas Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat Tanah tersebut terletak di Jalan/RT/RW Desa/Keluranan Kecamatan .. Kabupaten Purbalingga Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benamya untuk dapat digunakan seperlunya. Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan Camat ...