a | PERNYATAAN BERSAMA TENTANG PENGUNAAN TANAH Kam yang bertanda tangan dibawah Ini masing~ masing + aNama Pero b.Pekerjaan Terenas ¢. Alamat TOA taterernen Dalam Hal Ini Bertindak untuk diet sendirl yang selanjutnta dlsebut PIHAK PERTAMA 2.3.Nama joes b Pekerjaan -Alamat Dalam hal ini bertindak ates nama dan untuk kapentingan Badan Hukum/dirl sendiri (x) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. 4 Masing— masinh menerangkan den menyataken bersama : 1. Bahwa PIHAK PERTAMA ADALAH Pemilli tanah yang terletak dl BlOKurnsnsnananmnne sn Kelurahan (x) vumsnnenn KOCAMBEA! terkenal dengan Sertiflkat No. / Persil wewrnmennen berbatas-batasnya, telah diketahul oleh PIHAK KEDUA. 2. Bahwa = PIMAK—«KEDUA—bermaksud = akan = Mendirlkan sebuah berupa, rewewewennennewe (XX) diatas tanah milik PIHAK PERTAMA DAN PERTAMA tidak keberatan. 3. Bahwa Izin Mendirikan Sangunan (IMB) yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang, kepada PIHAK KEDUA, hanya untuk kepentingan mendirlkan bangunan, dan PIHAK berhak untuk mengelola, mengusai dan lainlain hak atas tanah tersebut tanpa izin PERTAMA, 4, Jika dikemudian hari timbul perbedaan pendapat, maka kedua belah pihak memilih kediaman hukum dil panitera Pengadilan Negeri Purbalingga, atau dl musyawarahkan lebih lewat pemerintah Kabupaten Purbalingga, Demikian Surat Pernyatean Bersama ini dibuat tanpa adanya paksaaan dan guna seperlunya. ‘SAKSI— SAKSI: Purbalingga, .nrmrmmene a Leernrenenne — rananssntmnenanonen) PIKAK KEDUA PIHAK PERTAMA, Renmnancnrnnnss —{stnsnanssnronnne bo seaennna) Ansar nenenmrnncs) KEPALA DESA/ KELURAHAN