PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PUSKESMAS ABAB
Jl. Raya Betung Selatan Kecamatan Abab Kabupaten PALI 31315
E-Mail : puskesabab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 800/ /PKM-ABAB/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Susilawati, Am.Keb
NIP : 197711122007012008
Jabatan : Kepala Puskesmas Abab
Unit Kerja : Puskesmas Abab

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Non ASN:

Nama : Henita, S.Kep
NIK : 1603206107920001
Tempat/Tgl Lahir : Pengabuan, 21 Juli 1992
Pendidikan/Jurusan : S1 Keperawatan
Unit Kerja : Puskesmas Abab

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data Tenaga Non ASN tersebut diatas
telah sesuai dengan persyaratan/ ketentuan yang berlaku, serta telah bekerja mulai Tahun
2016 Sampai dengan saat ini.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Betung Selatan, September 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

Dewi Susilawati, Am.Keb

NIP.197711122007012008