Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 1 TANJUNG SARI
Jalan Raya Wonodadi Dusun IV Desa Wonodadi Kec. Tanjung Sari Kode POS 35361
NPSN 69968827 Email : sman1tanjungsari17@gmail.com website : www.sman1tansalamsel.sch.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/050/IV.02/69968827/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ASTIN MARLINA, S.Pd.
Nomor Sertifikat Pendidik : 0010282115620635
NUPTK : 6652 7716 7223 0002
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Guru Mapel Bahasa Indonesia
Tempat Tugas : SMAN 1 Tanjung Sari

Menyatakan ingin melakukan perubahan data berikut ini:


Sekolah Induk Sekolah Non Induk
NPSN : 69968827 NPSN : 10800471
Nama Sekolah :SMAN 1 Tanjung Nama Sekolah : SMK YPI Tanjung
Sari Bintang
Jumlah Jam Mengajar : 24 Jumlah Jam Mengajar : 3

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Sari, Juli 2022

Mengetahui:
Kepala Sekolah Induk Kepala Sekolah Non Induk Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

Dra. Gusti Heni Endrawati Totok Yuliantono, S.T. Astin Marlina, S.Pd.
NIP. 196605121994122003 NUPTK.0040747649200033 NUPTK. 6652 7716 7223 0002

Anda mungkin juga menyukai