PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BENER
DESA SENDANGSARI
Alamat : Dusun Krajan Kulon RT 02/03 Ds. Sendangsari, Bener, Purworejo
 

SURAT PENGANTAR LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : 330/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Sendangsari

Kecamatan Bener Kabupaten Purworejo, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
1. N a m a : WAGINAH
2. Nomor KTP : 3306164607690007
3. Tempat / tgl. lahir : Purworejo, 06 Juli 1969
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kewarganegaraan : WNI
6. A g a m a : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Alamat : Dusun Krajan Kulon RT 03/RW 03 Desa
Sendangsari Kecamatan Bener Kabupaten
Purworejo.
10. Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar benar
Penduduk Desa Sendangsari Kecamatan
Bener Kabupaten Purworejo yang menurut
laporannya telah mengalami kehilangan
berupa KTP Elektronik dengan Nomor Kartu
3306164607690007 dalam perjalanan dari
Purworejo – Desa Sendangsari pada pagi hari
Selasa tgl 15 Maret 2022.
11. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat
Kehilangan dari Polsek Bener, untuk Cetak
Ulang KTP El yang baru.

Demikian Surat Pengantar ini dibuat, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Sendangsari, 20 Mei 2022

Pemegang Surat Kepala Desa

WAGINAH SRI SISWOKO