SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
No. HP : ........................................................................................................

Orang tua/wali peserta didik dari

Nama : ........................................................................................................
Kelas : ........................................................................................................
No.Urut : ........................................................................................................
Selanjutnya menyatakan bahwa saya :
1. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan Tes Wawancara Rekruitmen Pengurus
Dewan Ambalan Pangkalan SMA Negeri 2 Playen Masa Bakti 2022/2023, yang akan
dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : Sabtu, 22 Oktober 2022
Waktu : Sesi 1 : 08.00 - 11. 00
Sesi 2 : 13. 00 - 15. 00
Tempat : SMA Negeri 2 Playen
2. Sanggup mengupayakan pemantauan pembiasaan protokol kesehatan di rumah dan
lingkungan masyarakat.
3. Mendukung anak saya untuk mengikuti tata tertib dan protokol kesehatan yang
diterapkan di sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya untuk kemajuan peserta didik.

…………., ........................... 2022

Orang tua/wali

……………………