ANGKET DATA PRESTASI DAN PEMINATAN

PESERTA DIDIK SMAN 1 CILEUNYI

A. Pengantar
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda terhadap
pendidikan dan keahlian yang anda inginkan. Informasi yang anda sampaikan akan dipergunakan
sebagai bahan pertimbangan untuk penempatan pilihan kelompok mata pelajaran peminatan Anda di
sekolah ini. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri Anda, sebab kekeliruan
isian ini akan berpengaruh terhadap karir Anda di masa depan.

B. Identitas Diri
a. Nama lengkap : ...............................................................................
b. Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................
c. NIK : ...............................................................................
d. Agama : ...............................................................................
e. Asal sekolah : ...............................................................................
f No Handphone ...............................................................................
g Alamat rumah (lengkap) : ...............................................................................
...............................................................................
h. Nama Ayah : ...............................................................................
Ibu : ...............................................................................
i. No HP Orangtua : ...............................................................................
j. Pilihan Peminatan : ( MIPA / IPS / BAHASA ) lingkari pilihan

C. Data Prestasi Belajar di SMP/MTs (Fotokopi raport dilampirkan)

No. Mata Pelajaran Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 Rata-Rata
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
5. IPS

D. Peminatan {Ceklist pada kolom yang tersedia sesuai dengan pilihan peminatan }

No. Peminatan Pilihan

1. IPA : Matematika dan Sains (Matematika, Biologi,
Fisika, Kimia)
2. IPS : Sosial (Geografi, Sejarah, Sosiologi dan Ekonomi)
3. BAHASA :
Bahasa (Bahasa dan Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra
Inggris, Bahasa Asing (Jerman), Antropologi)

E. Data Prestasi Non Akademi (Tulislah nama kejuaraan yang diikuti bidang seni atau olahraga, dll
dan tulislah tingkat kejuaraan : Sekolah, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi, Nasional atau
Internasional.)
No. Nama Kejuaraan Tingkat Kejuaraan
1.
2.
3.

* Catatan :
Lampirkan data hasil Psikotest di SMP Cileunyi, …..…………….. 2021
(jika ada).
Calon Siswa SMAN 1 Cileunyi

(…………………………….)