ngabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan Pindah Lokasi Penempatan dengan | paling singtat 10 (sepuluh) tatun sejak diangkat sebagai PNS. 1udian hari setelsh mendspatkan persetujuan NIP kemudisn mengundurkan dirt ‘apapun, s2ya bersedia untuk diberikan sanksi berupah tidak bolch mendaftar imean calon ASN Untuk 1 | satu) periode berikutnya. St hari ternyata ditemukan bahwa pernytsan yang saya buat adalah seleh etau jak benay, saye bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku, __Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapzt dipergurakan sebagaimane mestinya. ‘Samarinda 10 July 2021 ‘Yang mepibuat pernyataan3, Tidak memiliki ketergantungan Terhadap Narkctoka dan Obat Obat terlarang atau sejenisnya, ‘sert tidak terlibat dalam tindakan criminal danterorisme. 4. Data, Dokumen, dan / Informasi yang dsampaikan adalah benar. ‘Apabila dikemudian hari dtemukan bahwa data, Dokumen, dan/stauinformasin yang telah saya -sampaikan tidak benar, tidak sesaui dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/atau ada ppemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulussnnya dan/atau dikenakan sanksi yang ‘sesaui dengan aturan yang berlaku. Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Samarinda 10July 2021d ‘dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah jatan_hokum tetap karenia melakukan tindak pidana dengan pidana penjara diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan ‘sebagai calon PNS atau PNS, Projurit Tentara Nesional indonesia anggota kepolsian, Negara Republik indonesie atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagi pegawai swasta __{termasuk pegawai Badan Usaha Milk Negara atau Badan Hukum Milk Daerah 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS PNS,Prajurit Tentar kkepolisian Negare Republik Indonesia 4, Tidak menjadi Angzota atau pengurus Partai Politik tau terlbat Politik Proktis; dan 5. Bersediah ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah. sional indonesia, atau anggota Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa,pernyataan yang saya buat adalah salah ‘teu tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinys Samarinda, 10 July 2021