Nomor Formulir

Form Number

FORMULIR PELAPORAN AWAL / NOTIFIKASI

Pelaporan Awal ini harus di isi oleh supervisor dimana telah terjadi insiden di area kerjanya dan salinan dikirim kepada
Divisi HSSE & Atasan / Manajer bersangkutan.
Pengiriman harus dilakukan sebelum akhir shift kejadian.
This initial Incident Report Form must be completed by the supervisor of the work area where the incident occrred and a
copy must be sent to the HSSE Division as well as to his immediate Superior / Manager.
Must be submitted before the end of the shift on which the incident occurred.

Tanggal Insiden / Date of Incident :

Waktu Insident / Time of Incident :
Tempat Kejadian /Location of Incident :
Nama Orang yang terlibat / Name of involve person :
NIP pegawai / Employee SN :
Jabatan / Job Title :
Atasan langsung / Immediate Supervisor :
Divisi / Division :
Perusahaan / Company :
Jenis Aset Perusahaan / Type of Property :

Nama Saksi / Name of Witness :

NIP Saksi / Witness SN :
Jabatan / Job Title :
Divisi / Division :

Klasifikasi Insiden / Classification of Incident

Kematian Cedera (LTI) Kerugian Prematur
Fatal Injury (LTI) Premature Loss
Cedera Ringan Kerusakan Harta Benda Pencurian
Minor Injury Property Damage Theft

Deskripsi Insiden / Description of Incident

Pada saat dilakukan kegiatan Pembongkaran di pelabuhan Belawan, ditemukan genangan BBM jenis FO dalam Palka 2
dan palka 4 disebabkan ada retakan pada tangki FO didalam Palka tersebut, Sehingga membuat Container yang
dibongkar menjadi kotor terkena Jenis BBM FO. dan mengakibatkan dermaga dan CY Terminal domestik mengalami
pencemaran atas BBM jenis FO tersbut .

Fakta Temuan / Fact Finding*

Foto / Photograph
 Dilaporkan oleh / Reported by Tanda Tangan / Signature

MENEJER PENGENDALIAN OPERASI

Waktu & Tanggal Pelaporan / Time & Date Reported Divisi / Division
09.00 wib 13 April 2022 SUPERINTENDEN HSSE
* Catatan:- Gunakan lembar kosong dan lampirkan apabila spasi disini tidak mencukupi
Note:- Please use and attach an additional sheet of paper if this space is insufficient
 HSSE.FRM.004

OTIFIKASI
ea kerjanya dan salinan dikirim kepada
an.
kejadian.
k area where the incident occrred and a
te Superior / Manager.
e incident occurred.

ent
Kerusakan Lingkungan
Environmental Damage √
Insiden Yang Lain
Other Type Of Incident

nt
enangan BBM jenis FO dalam Palka 2
ngga membuat Container yang
n CY Terminal domestik mengalami
nda Tangan / Signature

Divisi / Division
UPERINTENDEN HSSE
 WAKTU KEJADIAN TEMPAT
NO JENIS KEJADIAN
(HARI / TTG-BLN-THN / JAM) KEJADIAN

1 2 3 4
 LA
KECELAKAAN KERJA

AKIBAT
KRONOLOGIS KEJADIAN FASILITAS / ORANG / ASET /
BARANG / OPERASIONAL

5 6
 LAPORAN BULANAN
KECELAKAAN KERJA & INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

KERUGIAN
KERUGIAN PENYEBAB KEJADIAN (HASIL INVESTIGASI)
JENIS KERUGIAN BIAYA
(Rp)
7 8
REKOMENDASI PERBAIKAN PIC DUE DATE

9 10 11
MONITORING STATUS

12
 LA

No. Tanggal Deskripsi Jenis kegiatan Dokumentasi

1 2 3 4 5
 LAPORAN BULANAN
INSPEKSI K3

Safety Inspector Entitas Area Detail Lokasi Rekomendasi Tindak Lanjut

6 7 8 9 10
 Penanggung Jawab
Dokumentasi Setelah Perbaikan Status
Kegiatan
11 12 13
 LAPORAN BULAN
SAFETY BRIEFIN

No. Waktu Pelaksanaan Tanggal Agenda/Tema Jenis kegiatan

1 2 3 4 5
LAPORAN BULANAN
SAFETY BRIEFING

Pembicara Briefing Dokumentasi Penanggung Jawab Area Jumlah Peserta

6 7 8 9
Detail Lokasi

10
 LAPORAN BULANA
INDUKSI K3

No. Waktu Pelaksanaan Tanggal Jenis Induksi Peserta

1 2 3 4 5
 LAPORAN BULANAN
INDUKSI K3

Jumlah Peserta Asal Entitas Keperluan Pemberi Induksi

6 7 8 9
Dokumentasi

10