KOP LEMBAGA

LAPORAN HASIL PENULISAN DAN PENDISTRIBUSIAN IJASAH

PESERTA DIDIK PENDIDIKAN KESETARAAN
TAHUN PELAJARAN 202…./202…..

JUMLAH JUMLAH BLANGKO

NO URAIAN BLANGKO IJASAH IJASAH YANG KETERANGAN
YANG DITERIMA DIDISTRIBUSIKAN

1. PAKET A ……. LEMBAR ……. LEMBAR

2. PAKET B ……. LEMBAR ……. LEMBAR

3. PAKET C SMA-IPS ……. LEMBAR ……. LEMBAR

4. PAKET C SMA-IPA ……. LEMBAR ……. LEMBAR

……………………….….., …………… 202…

Kepala / Ketua …………………………..

………………………………………….
Dibuat Per Jenjang

DAFTAR PENERIMA IJAZAH

PESERTA DIDIK PAKET ……
TAHUN PELAJARAN 202…../202……

NO NIS NISN NOMOR IJASAH NAMA SISWA JK KET

………………….….., …………….202…..

Kepala/Ketua …………………………..

………………………………………….
 LAMPIRAN
FOTO COPY IJAZAH
PAKET …..