PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DI RUANG 20 RSU Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

DISCHARGE PLANNING

No. Reg : Alamat :

Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawa pulang (hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat) :
 ……………………......................lembar
 ...................................................lembar
 ...................................................lembar
Dipulangkan dari RSU Dr. Saiful Anwar dengan keadaan
 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lain-lain
 Pindah ke RS lain  Meninggal
Lain-lain :

Malang, ……………..
Klien / Keluarga Perawat

( ) ( )
Mengetahui
Kepala Ruang

( )