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LEMBAR PENGISIAN BUKU INDUK SISWA

NIS : ……………………. / NISN : …………………….

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama
a. Nama Lengkap : .................................................................
b. Nama Panggilan : .................................................................
2. Jenis Kelamin : .................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................
4. Agama : .................................................................
5. Kewarganegaraan : .................................................................
6. Anak ke Berapa : .................................................................
7. Jumlah Saudara Kandung : .................................................................
8. Jumlah Saudara Tiri : .................................................................
9. Jumlah Saudara Angkat : .................................................................
10. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu : .................................................................
11. Bahasa Sehari-hari di Rumah : .................................................................

B. KETERANGAN
12. Alamat
13. Nomor Telepon
14. Tinggal dengan Orang Tua /
Saudara / di Asrama / Kost
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................

C. KETERANGAN KESEHATAN SISWA

16. Golongan Darah
17. Penyakit yang pernah diderita,
TBC / Cacar / Malaria dll
18. Kelainan Jasmani
19. Tinggi dan Berat Badan
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................

D. KETERANGAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari : .................................................................
b. Tanggal dan Nomor STTB : .................................................................
c. Lama Belajar : .................................................................

21. Pindahan
a. Dari Sekolah : .................................................................
b. Alasan : .................................................................
22. Diterima di Sekolah ini : .................................................................
a. Di Kelas : .................................................................
b. Kelompok : .................................................................
c. Kompetensi Keahlian : .................................................................
d. Tanggal : .................................................................

SMK Negeri 3 Pekalongan 1


E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23. Nama
24. Tempat / Tanggal Lahir
25. Agama
26. Kewarganegaraan
27. Pendidikan
28. Pekerjaan
29. Penghasilan per Bulan
30. Alamat Rumah & Nomor Telepon
31. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun
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F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama : .................................................................
33. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................
34. Agama : .................................................................
35. Kewarganegaraan : .................................................................
36. Pendidikan : .................................................................
37. Pekerjaan : .................................................................
38. Penghasilan : .................................................................
39. Alamat Rumah & Nomor Telepon : .................................................................
40. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : .................................................................

G. KETERANGAN TENTANG WALI SISWA

41. Nama : .................................................................
42. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................
43. Agama : .................................................................
44. Kewarganegaraan : .................................................................
45. Pendidikan : .................................................................
46. Pekerjaan : .................................................................
47. Penghasilan per Bulan : .................................................................
48. Alamat Rumah & Nomor Telepon : .................................................................

H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian : .................................................................
50. Olah Raga : .................................................................
51. Kemasyarakatan : .................................................................
52. Lain-lain : .................................................................

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Orang Tua Siswa Siswa

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Wali Murid

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