CONTOH FORM : PERMOHONAN BIBIT PERSEMAIAN PERMANEN

No : ………….,..................... 2022
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Bibit

Kepada Yth.
Kepala Balai Pengelolaan DAS dan Hutan Lindung Pemali Jratun
Jl. Karangrejo Raya No.9 Banyumanik Semarang
Di –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan bibit tanaman Persemaian
Permanen sebagai berikut :

1. Nama/Instansi/Kelompok*) : ……………………….
2. Alamat : ……………………….
3. Nomor HP : ……………………….
4. Jumlah Anggota *) : ……………………….
5. Rencana Penanaman di Lokasi :
- Kordinat : ……………………….
……………………….
- Alamat : ……………………….
- Kecamatan : ……………………….
- Kab./Kota : ……………………….

6. Bentuk Penanaman : Menyebar/dibagikan masyarakat

7. Kebutuhan Bibit : 1. …………….(....... Btg)
(Jenis dan Jumlah) 2. …………….(....... Btg)
3. …………….(....... Btg)
4. …………….(....... Btg)
5. …………….(....... Btg)
6. …………….(....... Btg)
7. …………….(....... Btg)
8. …………….(....... Btg)
9. …………….(....... Btg)
Jumlah (........................)

8. Sebagai lampiran Permohonan ini : 1. Permohonan Perorangan FC KTP dan FC

SPPT/Tupi Tanah
2. Kelompok FC KTP Pengurus (Ketua,
Sekretaris/Bendahara)
3. Foto Calon lokasi Penanaman
 Kami menyatakan bahwa bibit tanaman tersebut benar-benar kami butuhkan,
sehingga kami bersedia dan bertanggungjawab untuk menanam, memeliharanya dan tidak
akan kami perjual-belikan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.-

Pemohon,

(.....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa, Penyuluh Kehutanan

(.................................................) (.....................................)

Keterangan :
- Surat Permohonan WAJIB dibawa saat mengambil Bibit di Persemaian Permanen
- Mengetahui Penyuluh Kehutanan/Pertanian jika yang mengajukan Kelompok Tani