RSU ABDHI FAMILI Nama :

Jl. Diponegoro No 05. Wringinrejo Tanggal lahir :

Gambiran - Banyuwangi No.RM :
Telp. (0333) 842219 Fax. (0333) 842723 Alamat :
Email : rsiaabdhifamilibwi@gmail.com Ruang :

PERMOHONAN IZIN PULANG SEMENTARA

Saya yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit Umum Abdhi Famili untuk
menijinkan kepada pasien
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Ruang Perawatan :

Untuk izin pulang sementara (cuti perawatan) karena kepentingan…………………………………………...

dalam waktu………hari (Tgl:….………s/d………………) Pukul…………WIB

Selama berada di luar Rumah Sakit Umum Abdhi Famili yang bertanggung jawab terhadap pasien adalah:
Nama :
No. KTP/SIM/Pasport :
Hubungan dengan pasien :
Alamat :

Selama berada di luar Rumah Sakit Umum Abdhi Famili beralamat di………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Nomor telepon yang bias dihubungi :…………………………
Semua risiko yang terjadi di luar Rumah Sakit Umum Abdhi Famili menjadi tanggung jawab pemohon

Banyuwangi,,
………………….pukul……………...

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pemohon

(…………………………) (…………………………)