TA : ………..

Nomor Bukti : ………..

Mata Anggaran : ………..

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen

Satker …………………………….
Jumlah uang : Rp. .................................................................................................
Terbilang : ........................................................................................................
Untuk Pembayaran : ........................................................................................................

Tempat/Tgl. …………….
Jabatan Penerima Uang
Tanda Tangan dan stempel

(Nama Jelas)

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, Lunas di bayar Tgl. ……..
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran/ Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Tanda Tangan Tanda Tangan

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP/NRP NIP/NRP

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

Tanda Tangan

(Nama Jelas)
NIP/NRP