Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a

KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
ARSIP
1 Jenis-jenis 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3
pelayanan
yang
disediakan
termasuk
jadual, dsb
(brosur,
leaflet, papan
pengumuman,
dsb)
2 Hasil 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
pengguna
(hasil survey,
smd, mmd,
dsb)
3 Hasil analisis 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP1,
thd identifkasi EP2.EP3,E
kebutuhan P4
4 Bukti kegiatan 1.1.3.EP3
inovatif
5 Bukti 1.1.3.EP3
pelaksanaan
perbaikan
mutu dan
kinerja
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

6 Bukti 1.1.5.EP1.
pelaksanaan EP3,
monitoring thd 1.2.2.EP2
pelayanan/upa 1.2.5.EP5
ya puskesmas
dan hasilnya
7 Hasil evaluasi 1.2.3.EP1,
thd EP2
kemudahan
akses
8 Bukti 1.2.3.EP3
pelaksanaan 1.2.4.EP3
kegiatan sesuai
jadual
9 Bukti 1.2.3.EP5
pelaksanaan
komunikasi
dengan
masyarakat
10 Hasil kajian 1.2.5.EP3,
masalah EP4
spesifik/masal
ah potensial
dan
tindaklanjutny
a
11 Hasil evaluasi 1.2.5.EP6
thd pemberian
informasi
12 Bukti 1.2.5.EP7
perbaikan alur
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

kerja
pelayanan/upa
ya
13 Bukti evaluasi 1.2.6.EP2,
dan tindak EP3,EP4
lanjut thd
keluhan/umpa
n balik
14 Monitoring 1.3.1.EP2, 2.3.6.EP4 3.1.4.EP1 4.3.1.EP1,
dan Penilaian EP3 2.3.7.EP2 EP2,EP3,
kinerjapuskes EP4,EP5
mas/program/u
paya puskemas
yang
melibatkan
lintas program
dan lintas
sector
15 Bukti analisis 1.3.2.EP4, 4.3.1.EP1, 6.1.2.EP5
kinerja dan EP5 EP2,EP3, 6.1.3.EP1,
tindak lanjut EP4,EP5 EP2,EP3,
berupa EP4
perbaikan
kinerja dengan
partisipasi
lintas program
dan lintas
sector (dlm
bentuk saran
inovatif)
16 Bukti adanya 6.1.4.EP1
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

survey untuk
memperoleh
masukan dari
masyarakat
/sasaran untuk
saran
perbaikan
17 Bukti adanya 6.1.4.EP3
pertemuan
dengan tokoh
masyarakat,
lsm dsb untuk
perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
18 Bukti adanya 6.1.4.EP4
peran serta
masyarakat
dalam
perbaikan
kinerja Upaya
Puskesmas
19 Bukti 6.1.2.EP1
pertemuan 6.1.3.EP1,
pembahasan EP2
kinerja
program dan
upaya
perbaikan
20 Bukti 6.1.5.EP6
sosialisasi
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

hasil perbaikan
kinerja kepada
lintas program
dan lintas
sektor
21 Bukti 1.3.2.EP4,
pelaksanaan EP5
kajibanding
dan tindak
lanjut kaji
banding
22 Bukti 2.1.4.EP3,
monitoring EP4,EP5
pemeliharaan
sarana dan
tindak
lanjutnya
23 Daftar 2.1.5.EP1
inventaris 2.6.1.EP2
peralatan dan 2.6.1.EP1
pelaporannya 0
24 Bukti 2.1.5.EP2
pelaksanaan 2.6.1.EP3,
pemeliharaan EP4,EP5,
peralatan
25 Bukti 2.6.1.EP6,
pelaksanaan EP7
program
kebersihan
lingkungan
26 Bukti 2.6.1.EP8
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

pemeliharaan
kendaraan
roda empat
dan roda dua
27 Bukti 2.1.5.EP4,
monitoring EP5,EP6,
peralatan dan EP7
bukti kalibrasi
28 Bukti perijinan 2.1.5.EP7
alat
29 Profil 2.2.1.EP4
kepegawaian
30 Hasil analisis 2.2.2.EP1
dan evaluasi 2.2.2.EP3
kebutuhan
tenaga
31 Surat ijin 2.2.2.EP5
tenaga
kesehatan
32 Sosialisasi 5.3.1.EP5
uraian tugas
33 Bukti Evaluasi 2.3.2.EP3 5.3.3.EP1,
uraian tugas, EP2,EP3,E
analisis, dan P4
tindak lanjut
34 Evaluasi 5.3.2.EP1,
kinerja EP2,EP3,E
karyawan P4
berdasarkan
pelaksanaan
uraian tugas,
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

analisis dan
tindak lanjut
35 Bukti evaluasi 2.3.3.EP1
struktur
organisasi
36 Pola 2.3.4.EP3 7.1.3.EP4
Ketenagaan
37 Hasil analisis 5.1.1.EP2,
kompetensi EP3
pegawai
38 Rencana 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4
pengembangan
pegawai
39 Bukti 2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
pelaksanaan
pengembangan
kompetensi
(melalui
pelatihan,sertif
ikat pelatihan,
dsb)
40 Bukti 5.1.2.EP3,
pelaksanaan EP4
kegiatan
orientasi
karyawan
baru, evaluasi
dan tindak
lanjutnya
41 Bukti evaluasi 2.3.4.EP6
thd hasil
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

sesudah
mengikuti
pelatihan
42 Bukti 2.3.5.EP2
pelaksanaan
program
orientasi
43 Bukti tinjauan 2.3.6.EP3
thd tata nilai
dan tujuan
44 Bukti 2.3.12.EP
pelaksanaan 4,EP5
komunikasi
internal dan
tindak
lanjutnya
45 Bukti dan hasil 2.3.10.EP 4.1.1.EP6
pelaksanaan 1
lokakarya mini
46 Identifikasi 5.4.1.EP1
peran lintas
sector dan
lintas program
47 Pelaksanaan 5.4.2.EP2
komunikasi
lintas sector
dan lintas
program (mini
lokakarya,
dsb)
48 Evaluasi thd 5.4.2. EP4
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

koordinasi/ko
munikasi lintas
program dan
lintas sector,
dan tindak
lanjutnya
49 Hasil evaluasi 2.3.10.EP
peran lintas 4
sektor
50 Hasil analisis 2.3.13.EP 5.1.5.EP1, 8.5.1.EP1
risiko dan 1,EP2,EP3 EP2,EP3,E
tindak lanjut P4,EP6
risiko dan
dampak
terhadap
lingkungan
51 Laporan 5.1.5.EP5
kejadian tidak
diharapkan/risi
ko
52 Bukti audit 2.3.16.EP
keuangan, 5
hasil dan
tindak lanjut
53 Hasil evaluasi 2.3.17.EP
thd 5
pengelolaan
data dan
informasi dan
tindak
lanjutnya
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

54 Kontrak pihak 2.5.2.EP1,

ketiga, EP2,EP3
monitoring
dan tindak
lanjutnya
55 Komitmen 3.1.1.EP5
bersama
peningkatan
mutu, kinerja,
dan
keselamatan
56 Bukti 3.1.2.EP2
pelaksanaan 3.1.6.EP1,
perbaikan EP2,EP3,
mutu dan EP4,EP5
kinerja
(koreksi,
tindakan
korektif,
tindakan
preventif)
57 Notulen rapat 3.1.3.EP3
adanya inovasi
perbaikan
mutu dan
kinerja
58 Pelaksanaan 3.1.2.EP3,
tinjauan EP4
manajemen,ha
sil, dan tindak
lanjutnya
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

59 Pelaksanaan 3.1.4.EP2,
audit internal, EP3,EP4,
hasil, EP%
rekomendasi,
dan tindak
lanjut
60 Bukti 3.1.7
pelaksanaan
kajibanding,
analisis, hasil,
dan tindak
lanjut
61 Komunikasi 4.1.1.EP1, 5.1.3.EP2
dengan EP2
kelompok
sasaran
62 Hasil 4.1.1.EP2
identifikasi
kebutuhan
kelompok
sasaran
63 Perbaikan 4.1.2.EP4,
program/upaya EP5
puskesmas
berdasar hasil
analisis
kebutuhan
64 Bukti 5.1.4.EP1,
pembinaan EP3
oleh atasan
65 Bukti 4.1.3.EP3, 5.1.4.EP7
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

pelaksanaan EP5
komunikasi
(koordinasi)
dengan tokoh
masyarakat,
lintas sector,
dan kelompok
sasaran (baik
untuk
membahas
peluang
perbaikan ,
maupun hasil-
hasil
pelaksanaan
perbaikan),eva
luasi dan
tindak
lanjutnya
66 Sosialisasi ttg 4.2.1.EP3, 5.2.2.EP5
jadual kegiatan EP5
program 4.2.2.EP5
67 Evaluasi thd 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
pemberian
informasi/sosia
lisasi ttg
program
68 Bukti 4.2.1.EP3
pelaksanaan
kegiatan sesuai
jadual
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

69 Bukti 4.1.3.EP1 5.2.3.EP1,

monitoring 4.2.1.EP5 EP3,EP6
dan valuasi 4.2.2.EP4, 5.5.2.EP1,
dan tindak EP5 EP2,EP3,E
lanjut 4.2.3.EP1, P4,
pelaksanaan EP2,EP3 5.5.3.EP1,
kegiatan EP2,EP3
program 5.6.2.EP1,
(termasuk EP2,EP3,E
analisis thd P4,EP5
masalah, 5.6.3.EP1,
hambatan EP2,EP3
pelaksanaan
program/upaya
, perubahan
regulasi, dsb)
70 Evaluasi thd 5.5.2. EP5
prosedur dan
kegiatan
monitoring
dan tindak
lanjutnya
71 Evaluasi thd 4.2.3.EP4,
akses EP5
masyarakat thd
program dan
tindak
lanjutnya
72 Evaluasi thd 4.2.3.EP2
metoda dan
tehnologi dalm
penyelenggara
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

an
program/upaya
73 Hasil 5.4.1.EP1
identifikasi
peran lintas
sektor
74 Bukti 5.5.1.EP4
pengendalian
dokumen dan
rekaman
75 Bukti adanya 6.1.1.EP1
kegiatan 6.1.2.EP3
penggalangan
komitmen dan
bukti
komitmen
76 Bukti peran 6.1.1.EP6
serta lintas
sector, lintas
program dalam
perbaikan
kinerja dan
pelaksanaan
program
77 Hasil 7.1.1.EP5,
identifkasi EP6
kebutuhan/kep
uasan pasien,
analisis dan
tindak lanjut
78 Bukti 7.1.3.EP1,
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

penyampaian EP3
informasi hak
dan kewajiban
pasien kepada
pasien
79 Bukti evaluasi 7.10.2.EP
thd pemberian 3
informasi
kepada pasien
dan tindak
lanjutnya
80 Bukti 7.1.4.EP4
kerjasama
rujukan
81 Bukti 7.5.4.EP1,
pelaksanaan EP2
rujukan kritis
yang
dimonitor oleh
staf yang
kompeten
82 Bukti umpan 7.10.1.EP
balik rujukan 4
83 Bukti 7.2.3.EP2,
pelatihan EP4
kegawat
daruratan
84 Monitoring 7.4.1.EP4,
dan evaluasi EP5
terhadap
pelaksanaan
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

prosedur
pelayanan
klinis, analisis
dan tindak
lanjut
85 Bukti 7.4.4.EP3,
pelaksanaan EP4
informed
consent
86 Monitoring 7.4.4.EP5
dan evaluasi
thd
pelaksanaan
informed
consent
87 Hasil 7.1.5.EP1
identifikasi
hambatan
Bahasa,
budaya,
kebiasaan, dan
kendala fisik
88 Bukti analisis 7.1.5.EP2
dan tindak
lanjut untuk
mengatasi
kendala fisik,
budaya,
Bahasa dsb
89 Hasil 7.6.4
monitoring
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

dan evaluasi
kinerja klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
90 Hasil 7.6.5.EP1,
identifikasi EP3,EP4
keluhan pasien
dan tindak
lanjutnya
91 Bukti 8.1.5.EP4
monitoring
dan evaluasi
ketersedian
reagen dalam
pelayanan lab
dan tindak
lanjutnya
92 Bukti 8.1.7
pelaksanaan EP2,EP3
kalibrasi dan
validasi
peralatan lab
93 Upaya 8.1.7.EP4
perbaikan jika
ada hasil lab
yang
menyimpang
94 Bukti 8.1.7.EP7
pelaksanaan
PMI dan PME
95 Bukti program 8.1.8.EP1,
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

pelaksanaan EP5
manajemen
risiko lab,
analisis dan
tindak lanjut
96 Bukti 8.1.8.EP3
pelaporan
insidens
laboratorium
97 Bukti 8.1.8.EP6
pelaksanaan
program
orientasi
98 Bukti 8.1.8.EP7
pelaksanaan
pelatihan
prosedur baru,
bahan
berbahaya, alat
baru
99 Bukti 8.2.2.EP6
pelaksanaan
pengawasan
obat oleh
Dinas
Kesehatan
100 Pelaporan 8.2.2.EP4
kejadian
kesalahan
pemberian
obat, KNC,
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

dsb serta
upaya
perbaikan dan
tindak lanjut
101 Bukti 8.2.3.EP1
Pelaksanaan
pemberian
informasi obat
pada pasien
102 Bukti 8.2.3.EP4
pemberian
pelabelan pada
obat yang
diberikan pada
pasien
103 Bukti 8.2.4.EP1,
pelaporan efek EP2, EP3,
samping obat, EP4
KTD,
kesalahan
pemberian
obat dan
tindak
lanjutnya
104 Bukti 8.2.6.EP3
monitoring
ketersediaan
obat emergensi
105 Bukti 8.3.2.EP1
pelaksanaan
program
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

pengamanan
thd risiko
radiasi
106 Bukti 8.3.2.EP6,
pelaksanaan EP7
orientasi ttg
prosedur dan
praktik
keselamatan
petugas
radiologi,
prosedur baru,
bahan
berbahaya
107 Monitoring 8.3.4.EP2
ketepatan
waktu
penyampaian
hasil radiologi
108 Daftar 8.3.5.EP2,
inventaris
pealatan
radiologi
109 Bukti 8.3.5.EP3
pelaksanaan
inspeksi dan
testing
peralatan
radiologi
110 Bukti 8.3.5.EP4.
monitorin, EP5
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

pemeliharaan,
dan tindak
lanjut
peralatan
radiologi
111 Pelaksanaan 8.3.5.EP3
kalibrasi
peralatan
radiologi
112 Pelabelan 8.3.6.EP5
perbekalan
radiologi
113 Hasil 8.3.7.EP3
montoring
pelaksanaan
prosedur
pemeriksaan
radiologi
114 Bukti 8.3.7.EP5
pelaksanaan 8.3.8.EP1,
program mutu EP2,EP3,
radiologi EP4,EP5
115 Bukti 8.3.7.EP6
monitoring
kinerja
pelayanan
radiologi
116 Kelengkapan 8.4.4.EP1
isi rekam
medis
117 Bukti 8.4.4.EP2
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

pelaksanaan
monitoring
kelengkapan
isi rekam
medis
118 Jadual dan 8.5.1.EP2
bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
system utilitas
(listrik, air,
ventilasi, dsb
119 Bukti 8.5.1.EP3
pelatihan
penanggulanga
n kebakaran
120 Bukti jadual 8.5.1.EP4,
dan EP5
pelaksanaan 8.6.2.EP1,
program EP2,EP3
pemeliharaan
dan perbaikan
peralatan
klinis
121 Bukti 8.6.2.EP4
pelaksanaan
perbaikan
alat/penggantia
n alat rusak
122 Bukti 8.5.2.EP1,
pelaksanaan EP2,EP3
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

pengendalaian
bahan
berbahaya dan
limbah
berbahaya
123 Bukti 8.5.3.EP3,
pelaksanaan
program
pemeliharaan
lingkungan
puskesmas
(termasuk
pendidikan/pel
atihan)
124 Bukti 8.5.3.EP4
monitoring
pelaksanaan
program
pemeliharaan
lingkungan
125 Bukti 8.7.1.EP1,
pelaksanaan EP2,EP3
penilaian dan
evaluasi
kompetensai
tenaga klinis
126 Bukti evaluasi 8.7.2.EP1,
kinerja tenaga EP2,EP3
klinis, analisis,
dan tindak
lanjut
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

127 Bukti 8.7.3.EP4

peningkatan
kompetensi
tenaga klinis
128 Bukti 8.7.4.EP2,
pemberian EP3
kewenangan
khusus jika
tenaga
kesehatan
yang
berwenang
tidak tersedia,
evaluasi, dan
tindak
lanjutnya
129 Bukti 9.1.1.EP3
pengumpulan 9.3.3.EP1
data ,EP2,EP3
kinerja/mutu 9.4.2.EP1
klinis, analisis, ,EP2
dan pelaporan
130 Bukti 9.1.1.EP4
pelaksanaan
monitoring
dan evaluasi
kinerja/mutu
klinis, dan
tindak
lanjutnya
131 Dokumentasi 9.1.1.EP5
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

pelaporan
KTD,KPC,KN
C
132 Bukti Analisis 9.1.1.EP7
dan tindak
lanjut
KTD,KPC,
dan KNC
133 Bukti 9.1.1.EP8
Identifikasi ,EP9,EP1
risiko 0
pelayanan
klinis, analisis,
dan tindak
lanjut (bukti
pelaksanaan
FMEA)
134 Hasil evaluasi 9.1.2.EP1
perilaku ,EP3
tenaga klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
135 Bukti 9.1.2.EP2
sosialisasi
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien,
evaluasi dan
tindak lanjut
136 Bukti ada 9.4.2.EP5
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

rencana
perbaikan
mutu dan
keselamatan
pasien
137 Bukti 9.1.3.EP2
pelaksanaan 9.4.2.EP6
program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
138 Bukti evaluasi 9.1.3.EP3
dan tindak 9.4.2.EP8
lanjut thd
program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
139 Bukti 9.2.1.EP2
pelaksanaan
sosialisasi
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
140 Bukti 9.2.1.EP4
keterlibatan ,EP5,EP6
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

tenaga klinis ,EP7

dalam program
peningkatan
mutu (mulai
dari penetapan
area prioritas,
perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring
dan evaluasi)
141 Bukti 9.2.2.EP1
monitoring
pelaksanaan
SPO klinis
142 Bukti 9.4.3.
dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
program mutu
dan
keselamatan
pasien
143 Bukti 9.4.4.EP2
sosialisasi
proses dan
hasil kegiatan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
144 Bukti evaluasi 9.4.4.EP3
 Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR

thd
pelaksanaan
sosialisasi
proses dan
hasil program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
145 Bukti 9.4.4.EP4
pelaporan
kegiatan dan
hasil
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kot
a
Diklat Surveior Akreditasi FKTP LAMPIRAN 6 a
KURIKULUM
PELATIHAN
SURVEIOR