NIK :

NAMA :
TTL/UMUR :

NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT

1 Suhu
2 Tekanan Darah
PERTANYAAN
1 Apakah ada kontak dengan yang sedang dalam
pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam
perawatan karena penyakit COVID-19 dalam
waktu 14 hari terakhir?
2 Jika pertanyaan nomor 1 (YA) , apakah
mengalami gejala demam/pilek/sesak napas dalam
7 hari terakhir?
3 Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita
COVID-19 ?
4 Apakah anda sedang hamil?
5 Apakah anda sedang menyusui?
6 Petanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti
sesak napas, bengkak, urtikaria seluruh atau reaksi
berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti
sesak napas, bengkak, urtikaria seluruh badan
setelah divaksin Covid-19?
7 Apakah anda mengidap penyakit kronik (seperti
penyakit paru obstruktif kronis dan asma, penyakit
jantung, gangguan ginjal, dan penyakit hati/liver)?
Apakah anda dalam pengobatan TBC lebih dari
dua minggu?
8 Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan
Apakah anda menyandang dan sedang mendapat
pengobatan penyakit kanker?
9 Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk
gangguan pembekuan darah, defisiensi imun bdan
penerima produk darah/transfusi?
10
Apakah anda sedang mengidap penyakit autoimun
sistemik?
11
Apakah anda memiliki riwayat penyakit epilepsi?
12 Apakah anda penyandang penyakit Diabetes
Melitus yang minum obat teratur?
Suhu > 37,5 C Vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
Jika tekanan darah > 180/110
mmHg pengukuran diulang 5-10
menit kemudian, Jika masih tinggi
maka ditunda
YA TIDAK
Jika Ya lihat pertanyaan nomor 2
(dua)
Jika Ya : Vaksinasi ditunda sampai
14 hari setelah gejala muncul
Jika Ya : Vaksinasi ditunda sampai
3 bulan.
Jika Ya : ditunda sampai lahiran
Ibu menyusui boleh divaksinasi
Jika Ya : Vaksinasi diberikan
dirumah sakit
Jika Ya : merupakan kontraindikasi
untuk vaksinasi ke-2
Jika Ya, Maka vaksinasi ditunda
jika sedang dalam kondisi akut atau
yang belum terkendali
Jika Ya : Vaksinasi dapat diberikan
jika ada surat rekomendasi dari
dokter yang merawat
Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan
dirujuk
Jika Ya : vaksinasi ditunda dan
dikonsultasikan kepada dokter yang
merawat
Jika Ya : berikan vaksinasi jika
keadaan terkontrol
Jika Ya : dapat diberikan vaksinasi
13 Apakah anda orang HIV yang minum obat teratur? Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan
14 Jika Ya : Vakisnasi ditunda sampai
Apakah anda mendapatkan vaksinasi lain selain
satu bulan setelah vaksinasi
vaksin Covid-19 kurang dari satu bulan terakhir?
sebelumnya
15 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60th)
1. Apakah anda mengalami kesulitan untuk
naik 10 anak tangga?
2. Apakah anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah anda memiliki paling sedikit 5
dari 11 penyakit (Hipertensi, Diabetes,
kanker, penyakit paru kronis, serangan Jika terdapat : 3 atau lebih jawaban
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri Ya maka vaksin tidak dapat
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan diberikan
penyakit ginjal)?
4. Apakah anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 – 200 meter?
5. Apakah anda mengalami penurunan berat
badan yang bermakna dalam setahun
terakhir?

KESIMPULAN :

1. DAPAT DIBERIKAN VAKSINASI

2. VAKSINASI TUNDA

3. TIDAK DIBERIKAN

Bringin, 2021

Petugas Screening Pasien

(…………………….…) (…………………….…)