Bulan

CHECKLIST SUPERVISI HARIAN

INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN DAN K3RS

Minggu ke :
Hari Ke
Indikator yang
1 2 3 4 5 6 7 Ket.
dinilai
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Kesehatan Lingkungan
A. Persyaratan Ruang Bangunan dan Halaman RS
Keteraturan lahan
parkir
Bebas rokok
Halaman RS bersih

Ruangan RS bersih
Grafik pemantauan
suhu
dan kelembaban
terisi
Kecukupan air minum
Kecukupan air bersih
Toilet RS bersih
B. Pengelolaan Limbah
Tersedia wadah

pembuangan sampah

yang sesuai
Sampah dipilah
Pengangkutan sampah
tepat waktu
TPS B3 rapi dan
bersih
Mencatat jumlah
sampah
Memantau IPAL
C. Kepatuhan Petugas CS
 Petugas CS datang tepat
waktu

Menggunakan seragam
yang rapi
Menggunakan sepatu
Menggunakan nametag
Berada pada tj masing-

masing
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
A. Program K3RS
Kepatuhan petugas RS

menggunakan APD
Menerima pelaporan dari

IPCN mengenaipajanan

Dipindai dengan CamScanner

limbah
APAR yang tergantung
masih terisi
Lembar pemantauan
APAR terisi
B. Kepatuhan Petugas Security
Petugas Security datang
tepat waktu
Menggunakan seragam
yang rapi
Menggunakan nametag
Menggunakan sepatu
Berad di tj masing-
masing
Rambut rapi dan pendek
Mengetahui,

Ka.Inst Kesling dan K3RS

Mustika Aulia Adha,SKM

Dipindai dengan CamScanner