Perihal : Permohonan Ijin Keramaian

Kepada : Yth. KEPALA DESA SUMBEREJO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Arif Vianto
Tempat Tgl.lahir : Malang, 04-11-1992
Agama : Islam
Alamat : DSN BENDO Rt 54 Rw 06 Desa SUMBEREJO Kecamatan Pagak Kabupaten
Malang

Dengan ini mengajukan permohonan surat ijin keramaian / mengadakan hiburan dalam rangka :
Berhajat : Tasyakuran
Lamanya : 2 hari
Jenis Keramaian : Cek Sound dan Santunan Anak Yatim
Hari / Tanggal : Sabtu – minggu / 05 November – 06 November 2022
Tempat Keramaian : DSN BENDO Rt 54 Rw 06 Desa SUMBEREJO Kecamatan Pagak Kabupaten
Malang

Dengan Kesanggupan :
1. Sanggup menjaga keamanan dan ketertiban selama pelaksanaan.
2. Sanggup diberhentikan apabila dalam pelaksanaan hiburan terjadi kemacetan lalu lintas,
keributan dan perkelahian.

Demikian permohonan surat ijin keramaian ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
mohon dapatnya di kabulkan.

Mengetahui Pagak, 30 September 2022

Ketua Rt 54 Pemohon

SUTIKNO Wahyu Arif Vianto

Di Setujui :
Kepala Desa SUMBEREJO

H. AMSORI