Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JERUKLEGI I
Jl. Raya Jeruklegi-Wangon, Jeruklegi, Cilacap, Jawa Tengah, 53252
Telepon (0282) 5073804
Email: puskesmasjeruklegi1@gmail.com

EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIK

TANGGAL :
UNIT :

Kelengkapan RM RM RM RM RM
ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak
Nomor rekam
medik
Nama pasien
Kepala
keluarga
Lk/Pr
Tanggal
lahir/umur
Alamat
Status pasien
No asuransi
Pekerjaan
Tanggal
kunjungan,
poli tujuan
Riwayat
Penyakit
Riwayat
Alergi
Anamnesa
Pemeriksaan
Fisik
Diagnosa
Terapi dan
tindakan
Tanda tangan
pemeriksa

Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai