SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………………...
b. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
c. Tempat dan Tanggal
Lahir / Umur : ………………………………………………………………...
d. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa.

Dibuat di …………………………….
pada tanggal ……………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000
(…………………………………..)