NO.SURAT
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter praktek di Klinik Agung Amanah
Ternate dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah waktu
menerima jabatan menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Keterangan
TD : mmHg
S/B : OC Ternate,
Dokter Pemeriksa
Nadi / Sp.O2. : x / menit. / 97 %
TB / BB : Cm/ Kg