Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

NO.SURAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter praktek di Klinik Agung Amanah
Ternate dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah waktu
menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti dan atas :


Dan berpendapat yang bersangkutan :
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan
TD : mmHg
S/B : OC Ternate,
Dokter Pemeriksa
Nadi / Sp.O2. : x / menit. / 97 %

TB / BB : Cm/ Kg

Anda mungkin juga menyukai