Jebus, 2020

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada

Surat Izin Praktek Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kab. Bangka Barat
di

Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Sarana Praktik ke : 1 (satu)
Nama Tempat Praktik : Puskesmas Jebus
Alamat Praktik : Jalan Kampak Nomor 188 Jebus, Kecamatan Jebus, Bangka Barat
No. STR :
No. HP :

Dengan ini mengajukan surat permohonan Rekomendasi Izin Praktik Dokter, sehubungan dengan hal
tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas persyaratan izin praktik dokter sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Pas photo bewarna ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar
3. Fotocopy STR legalisir 1 lembar
4. Fotocopy Ijazah legalisir 1 lembar
5. Fotocopy KTP 1 lembar
6. Surat Pernyataan dari Fasilitas Kesehatan
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Fotocopy Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Perizinan

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

……………………………………