SURAT PERNYATAAN WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : ...............
Pekerjaan : ...............
Agama : ...............
Alamat : ...............

Bahwa selaku Orang Tua/Wali dari siswa:

Nama : ...............
Kelas : ...............
Jenis Kelamin : ...............

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan siswa/siswi di atas untuk mengikuti Kegiatan Belajar tatap muka di
SMK PGRI Sumberpucung.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/siswi tersebut diatas untuk menaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan pada saat Kegiatan Belajar berlangsung.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan SMK PGRI Sumberpucung.
4. Siswa/siswi tersebut di atas mengikuti kegiatan belajar mengikuti jadwal yang
ditetapkan SMK PGRI Sumberpucung.
5. Bersedia diberi sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan oleh SMK PGRI Sumberpucung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung
jawab.

Sumberpucung, 26 Oktober 2020

.................................