FORMULIR Kode Dok. : FR-41.01.01.

06/LSPP-1/2010
Edisi revisi : 00/00
LSPP-1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Berlaku sejak : 1 April 2010
STP BANDUNG
MENJADI ASESOR KOMPETENSI Halaman : 1 dari 1

Yang bertandatangan di bawah ini, Asesor / Tenaga Ahli pada Prodi ................................................
YANG
NO.REG
No NAMA STATUS *) BIDANG MEMBUAT
ASESOR
PERNYATAAN
1. ASESOR / TA
2. ASESOR / TA

3. ASESOR / TA

4. ASESOR / TA

5. ASESOR / TA

6. ASESOR / TA

7. ASESOR / TA

8. ASESOR / TA

9. ASESOR / TA

10. ASESOR / TA

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan sanggup menjadi ASESOR / Tenaga Ahli *) dan menjalankan tugasnya sesuai dengan
Panduan Mutu dan Skema Sertifikasi yang telah ditetapkan oleh LSP STP Bandung, serta bersedia menjaga
kerahasiaan atas informasi Uji Kompetensi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, ....................2010
Menyetujui
Ka. Prodi ..................

__________________________
NIP. ................................