Dumai , 10 Oktober 2022

Kepada:
Permohonan Izin untuk Yth.Kepala BKPSDM Kota Dumai
Melangsungkan Pernikahan di-
Pertama a.n NURWANI SAHPUTRI., AMd.Kes Dumai

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : NURWANI SAHPUTRI., AMd.Kes

NIP : 19970313 202203 2 017
Pangkat/Gol.Ruang : Pelaksana / (II/c)
Tempat, Tgl.Lahir : Berumbung, 13 Maret 1997
Status Pernikahan : Belum Menikah
Jabatan : Perekam Medis
Unit Kerja : Puskesmas Medang Kampai Kota Dumai - Riau
Alamat : Dusun VI Berumbung Atas Desa Teladan, Kec.Tinggi Raja
Asahan - Sumatera Utara

Akan melangsungkan pernikahan dengan saudara :

Nama : JASMADI
Tempat,Tgl.Lahir : Kisaran, 22 Mei 1998
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Gajah Mada KM.29 Rt.002/Rw.010 Kel.Tasik Serai Kec.Talang Muandau

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk Melangsungkan Pernikahan pertama pada hari
Sabtu tanggal 12 November 2022 di Desa Teladan. Namun pertimbangan selanjutnya saya serahkan
kepada pihak Bapak.
Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi dan terima kasih.

Pemohon,

NURWANI SAHPUTRI., AMd.Kes

NIP. 19970313 202203 2 017