Anda di halaman 1dari 1

Bulan :...........................

Desa : ...........................
Kec. : ..................
DATA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) DI MASING-MASING DESA
PESERTA KB AKTIF BUKAN PESERTA KB

Ingin Ingin Tidak


TGL.LAHIR IMPL KOND SUNT HAMI Anak Anak Ingin
NO NAMA SUAMI NAMA ISTRI NIK ISTRI IUD MOP MOW PIL
ISTRI AN OM IK L Segera Ditunda Anak Lagi
(IAS) (IAT) (TIAL)

1 Saderakhi Waruwu Ingati Hia 121408........... 4/14/1978 - - - √


2 Perhatuan War Putri Halawa 121408...... 9/15/1990 - √ - - - - -
3 Hasian Waruwu Itoda Gea 121408.... 4/20/1983 - - - - - √ -
4 Sadia Waruwu Sadia Dakhi 121408...... 2/27/1986 - √ - -

ini hanya contoh pengisian


TPK Desa Umbu'asi

Anda mungkin juga menyukai