SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Rizal Zulfian Adhiatma

Tempat dan Tanggal Lahir : Mataram
Telp/Hp. : 082340250228
Alamat : Gang Anggrek 1 no 5 Gebang Baru
Pekerjaan : Perawat di RSUD Kota Mataram
Pendidikan : Sarjana Keperawatan + Ners

Dengan saya ini menyatakan bahwa :

1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal di : Nusa Tenggara Barat , kota :
Mataram , tanggal : 19-21 Agustus 2022
2. Memenuhi syarat-syarat pelatihan ACLS PERKI New Normal
3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti pelatihan
4. Tidak dalam kondisi hamil (bagi peserta perempuan)
5. Bersedia mematuhi protokol Kesehatan yang ada
6. Memahami adanya risiko penularan covid-19 selama pelatihan dan serta tidak akan
menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid –19
7. Bersedia untuk melakukan tracing (pelacakan) mandiri jika terjadi kecurigaan
penularan Covid-19 selama pelatihan, yang akan dibantu pendataan internal oleh
penyelenggara

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
konsekuensi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.

Mataram, 18 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

(materai)

(Rizal Zulfian Adhiatma)