SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawa ini: Nama : SUMAJI ‘Tempat/ tg). Lahir : Pejambon, Jenis Kelamin : Laki- laki Agama Islam Alamat : Desa Pejambon RT/RW 004/002 Kecamatan Negri Katon Kabupaten Pesawaran. Dengan ini menyatakan bahwa tanah wakaf dengan nomor: NK. 15/W.2a/I Tahun 2013 dengan Iuas 3.834 M?, untuk dipergunakan oleh SMK MA’ARIF 02 PESAWARAN, Dan memberikan Hak guna ini berlaku selama Lembaga Pendidikan tersebut masih berjalan. Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Pejambon 13 juli 2021 ‘Mengetahui, ess weaeip Wakaf jw % * Merends tS Festanonmeonyl <:NGADIMAN S.Kom si SAKSI-SAKSI : 1, MUSTAMAR IMAM MUJRI [~~ 2. PUJO SANTOSO : CueSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1.Nama EDI WARTOYO 2. Jabatan Ketua Yayasan RMINU Numa Huda 3. Alamat Dusun Pejambon RT/RW. 001/001 Desa Pejambon - Kecamstan Negeri Katon Kabupaten Pesawaran Selaku penanggung javab atas pengelolaan lingkungan dari Pemrakarsa [Nomortelp. Pemrakarsa Jenis usaha/sifatusaha 082115631311 Pembangunan Gedung Pondok Pesentren, Nama Usaha/Kegistan Pondok Pesantren RMINU Nur Huda Alamat Usaha/Kegiatan : Desa Pejambon Kecamatan Negeri Katon Kabupaten Pesawaran, Luas Total Laban (TKPRD) =: 42.700 m* ‘Damnpak lingkungan yang terjai berupa: 1 2 3 GGangguan keselamatan dan keamanan; Gangguan/konilik sos Maselah lingkungan Merencanakan untuk melakukan pengetolaan dan pemantauan darepak lingkungan melalui: 1 Berkaitan dengan gongguan keselamatan dan keemanan, maka dilakukan upaya sebagai berikut: = Menggunakan pondasi yang kual; + Melengkapi pekerja dengan Alat Pengaman Diti (APD); = Melengkapi_pekerja dengan jaminan Kesehatan (BPS Kesehatan), dan jaminan keselamatan ppekerja (BPIS Ketenagakerjaan, stan asurans iva; = Membangun dengan merperhitungkan konstruksi/rancang bangunan gedung sesuai peraturan yang Derlaku; = Menggunakan material dan peralatan sesuai Standar Nasional Indonesia (SND) ‘Berkaitan dengan gangguan/konflik sosial, maka dilakukan upaya sebagai berikat: ‘baik dengan aparat setempat, pemuka agama, tokoh pemuda dan masyarakat = Akan menjalin komunikasidialog dengan masyarakat sekitarjikaterjadi Konflik terkait keberadaan bangunan tersebut, BBerkaitan dengan masalah lingkungan, maka akan dilakukan upaya sebagai berikut: = Menyediakan tempat sampah dimasing-masing ramah/kamar, = Mengadakan penghijauan/penanaman pohoa di fiogkongan Pondok Pesantren; = Membangun sepik tank yang bv" " = Bekerjasama dengan Dinas Li ‘ap Kab, Pesawaran atau Desa, dalam hal penanganan sampah, atau mengolah sampa!...-r-bw scsuai dengan prinsip 3 R (Reuse, Recyele, dan Reduce); = Membangun saluran drainase yaug baik dan benar disekitar Pondok Pesantren; = Bersedia memberi kompensasi kepada masyarakst sekitar jika terjadi masalah = Menyediakan Ruang Terbuka Hijau sebesar 30% dari luas lahan yang dimiliki wekungan, Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh untuk’ melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan ddampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk dibina, diawasi, dan dievaluasi dampak Jingkungannya oleh instansi lingkungan hidup provinsi atau Kabupaten Pesawaran atau Kementerian Lingkungan Hidup di Jakarta, SSPPI. ini berlaku sejak tanggal dtetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan luas Jahan terbangun, jumlah gedung terbangun dawatau perubakan jenis usaba/kegiatan. Saya bersedia memperbaharui SPPL. ini setiap 2 (dua) tahun sekali sejak tanggal ditetapkan, setelah dievaluasi oleh instansilingkungan hidup Kabupaten Pesawaran, Saya bertanggung jawab penuh terhadap data dan informasi yang saya sampaikan, termasuk tidak akan ‘menuntut Dinas Lingkungan Hidup Kab, Pesawaran terkait dikeluarkannya SPL inj. Demikian Surat Pemyataan Kesanggupac Pengelolaan dan Pemantavan Lingkungan Hidup ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak rmanapun seria siap memperianggungjawabkannya dihadapan hukum yang berlaku. Pejambon, $} Januari 2019SUR4 f KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah Nama : SUMAJE ‘Tempat/Tgl Lahir —: Pejambon, 01-Sepiember-1966 Jenis kelamin -laki Agama Islam Alamatlengkap —_: Desa Pejambon RT/RW. 004/002 Kecamatan Negeri Katon Kabupaten Pesawaran . (Nadzir) Denga ini menerangkan bahwa tanah dengan nomor NK, 15/W.2a/l Tahun 2013 yang merupakan tanah wakaf menyetujui dibangunnya: 1. Masjid Nural Huda Pejambon 2. Pondok Pesantren Nurul Huda Pejambon Karena telah sesuai dengan kegunaan dan manfaat tanah wakaf. Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya dan semoga selalu mengalir amal ibadah bapi yang mewakafkan, Pejambon, 19 Agustus 2019 Nadzir ‘SUMANJNAN Nomor : NK.15/W.2a/l Tabun 2013 WAKAF Pada hat! in! Senin tanggal 24 1434H atau tanggal 07 Januar! 2013 M datang menghadap kepada kami, nama Hl, MUKTI ALJ, SAG Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Negeri Katon Kabupaten/Kota 1). Pesawaran yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagal Pejabat Pembuat Akta tkrar Wakaf yang dimaksud dalam pasat 9 ayat 1 Tahun Peraturan Pemerintah Nomor 28: Tahun 1977 tentang Perwokafan Tanah milk, untuk Wilayah Kecamatan Negeri Katon Kabupaten Pesawaran dengan dinadirl dan disaksikan oleh saks-saksi yang kami kenal/diperkenalian kepada kam| 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenatkan kepada kami i) dan akan disebut di dalam akta Int: 1. Nama Lengkap ++ Tempat dan Tanggal Lahit/Umur Agama Pekerjaan Jabatan (bagi Wakif Badan Hukurn) Kewarganegaraan Tempat Tingzal Selanjutnya disebut WAKIF. N. Namd Lengkap ‘Tempat dan Tanggal Lahir/Umur Agama ~ Pekerjaan Jabatan (dalamnadzhir) Kewarganegaraan Tempat Tinggal Selanjutnya disebut NADZIR Pejambon 30 Agustus 1948 Islam Wira Suwasta Indonesia : Pejambon :SUMAI :Pejambon 03 September 1966 : Islam : Wira Suwasta Wiraswasta Indonesia :Pejambon Rt. C1 Rw. 01. Menerangkan bahwa Walif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya, Berupa 2) Sertifikat/Perli 1) nomor Kelas Desa Ukuran Panjang Lebar tuas Terletak di Desa Kecamatan Kabupaten/Kotamadya 1) Propinsi Dengan batas-batas : Sebelah Timur Barat Utara Selatan Untuk keperluan Dengan dihadiri dan disakstkan oleh : :Perkarangan + Pejambon Negeri Katon, Pesawaran + Lampung, + Batas Tanah Jalan Raya Batas Tanah Haryano / Pujo Santoso. : Pembangunan MesjidBentuk W.2a. UL 1. Nama Lengkap :PUIO SANTOS Tanggal lahir / Umur Pejambon 42 Mei 1978 Agama : Islam « Pekerjaan Wira Suwasta Jabatan + Sekertaris : Kewarganegaraan + Indonesia Tempat tinggal + Pejambon Rt. Rw. t Nama Lengkap SAMUO Tanggal Lahir / Umur : Metro 18 Desember 1968, Agama = Islam * Pekerjaan ira Suwasta Jabatan :Dendshara Kewarganegaraan ‘ndonesia Tempat tinggal “ejambon Rt Aw.t Salinan Akta tkta Wakef ini dibuat rangkap empat Lembar pertama disampaikan kepada Wakif, Lembir kedua disampaikan kepada Nadzhir. Lembar ketiga ditirim kepada Kandepag, Lembar keempat dikrim kepada Kepala Desa yang mewilay tanah wakaf tersebut. Pejambon 07 Januari 2013 Sesuai dengan aslinya Kepala Kantor Urusan Agama kecamatan / Penjabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf, Hi.MUKTI_ALLSAG ‘OMIP.19720809 199804 1 001, Keterangan : 1), Coret yang tidak peru. 2). Diis salah satu dari tujuh wakaf : 3), Dis salah satu dari tujuh wakaf 3. Pembangunan tempat peribadatan termasuk di dalamaya mesjid, langgar dan musholla b. Keperluan umm termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna ‘wisma atau keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama islam:ARTA WAKA! Nomor : NK.15/W2/1 Tahun 2013 Pada hari inl Senin tanggal 24 1434H atau tanggal 07 Januari 2013 M datang menghadap kepade kami, nama Hi, MUKTI AU, SAG Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Negeri Katon Kabupaten/Kota 1). Pesavaran yang oleh Menteri Agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal § ayat (1) ditunjuk sebagal Pejabat Pembuat Akta tkrar Wakaf yang: diniatsud dalam pasal 9 ayat 1 Tahun Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah milk, untuk Wilayah Kecamatan Negeri Katon Kabupaten Pesawaran dengan dihadiri dan disakstkan oleh saksi-sakst yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 2) dan akan disebut di dalam akta int: : 1. NamaLengkap | ++ Tempat dan Tanggal Lahir/Umur Agama Pekerjaan Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) Kewarganegaraan Tempat Tinggal ‘Selanjutnya disebut WAKIF. 1. _ Nama Lengkap :SUMAII ‘Tempat dan Tanggal Lahir/Umur + Pejambon 91 September 1966 Agama lam Pekerjaan ira Suwasta Jabatan (dalarnnadete) + Ketua Nadzhir2 (Dua) Kewarganegaraan Tempat Tingsal Selahjutnya disebut NADZHIR ‘Menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadir atas sebidang tanah hak miliknya, ‘Berupa 2) :Perkarangan Sertifikat/Perli 1) nomor Kelas Desa : ‘Ukuran Panjang Lebar : uae Terletak di: Desa Kecamatan Kabupaten/Kotamadya 1} Propinsl Dengan batas-batas Sebelah = Timur : Batas Tanah Jalan Barat :Batas anah Wahir / Stac utara {Batas anah Jaan Raya Selatan :Batas anah Haryono / Pulo Santoso ‘Untuk keperiuan 3) +: Pemb: rgunan mesjid Dengan dihadiri dan disaksikan olere ‘Sentuk W.2. 4. Nama tengkap :PUIOSANTOSO ‘Tanaigal Lahir / Umur* 2 Pejamban 12 Mei 1978 Agama 2 Islam . . Pekerjaan +: WiraSuwasta, “ Jabatan +:Sekentaris Kewarganegaraan = Indonesia ‘Tempat tinggal +: Pejambon Rt.1! Rw. I! 3: Nama Lengkap :SAMUO Tanggal thir / Umur : Metro 18 Desember 1968 Agama 7 slam Pekerjaan : Wire Suwasta Jabatan Bendahara Kewarganegaraan Indonesia ‘Temipat tinggal + PeJambon Ret Rw. Aca ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga Lembar pertama disimpan oleh PAI. Lembar kedua eilampirkan pada surat permohonan pe. Jaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/ Kotamadya ‘Lembar ketiga ke pengadilan Agama yang mewilaya tar. sh wakaf tersebut “Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/ “a ensbat Pembuat Aka lkrar Wakaf Wakit Pome Paro Nadir Gog suMA ibs 1. PUIOSANTOSO 2. SAMUO Keterangan : 1), Coret yang tidak perlu . 2), Diis salah satu dari sawah, perkarangan, kebun atau tambak 3). Dils salah satu dari wakat : ¢ Pembangunan tempat peribadatan termasuk di dalamnya mesiid, langgar dan musholla, d. Keperluan umm termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna & ‘wisrna atau keperluan umum Iainya sesuai dengan ajaran agama islam.‘Yang beitanda tangan dibawah ini : ‘Nama Lenekap Tempat dan Tanggal Lahir/Umut ‘Agama Pekerjaan Jabatan {bagi Wakif Badan Hukum) Kevarganegaraan ‘Tempat Tinggal Bertindak untuk dan atas nama Pada hart ini Tanggal BENTUK W.2. IKRAR WAKAF BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM . :PARNO ejambon 30 Agustus 1948 : Islam ra znd nesia Pej nbon :Wakit Senin +07 Januari 2013 ‘Dengan inl mewakafkan sebidang tanah hak milk saya : Berupa 1) Sertifkat/Perli 1) nomor Kelas Desa Ukuran Panjang Lebar uas ~ Terletak di Desa Kecamatan Kabupaten/Kotamadya 2) Propinsi Dengan batas-batas : Sebelah Timur Barat Utara Selatan Untuk keperivan 3) + Perkarangan 1 Pejambon Negeri Katon :Pesawaran : Lampung, + Batas Tanah Jalan 2 Batas Tanah Wabie / Stadt Bates Tanah Jalan Raya Batas Tanah Horyono / Pujo Santoso :Pemindahan Mesjid Nurul Huda ‘Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan kepada : ‘Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nazhir yang diwalal oleh : Nama Lengkap ‘Tempat dan Tanggal Lahir/Umur Agama Pekerjaan Jabatan dalam nadzhic Kewarganegaraan Tempat Tinggal :SUMALL :Pejambon 01 September 1965 : islam +: Wira Suwasta Ketua Nadzhir 2 (Dua) Indonesia :Pejambon Rt 01 Rw. O1terar Walaf ini diucapkandibacskan 2) ai dihadapan PPAIW Kecamatan Kantor KUA Negeri Katon Kabupater/Kota 2) Pesawaran Propinsi Lampung dengan di saksikan oleh sakstsakst : 1, Nama Lengkap + PUIO SANTOSO- ‘Tanggal Lahir / Umur + Pelambon 12 Mei 1978 Agama Islam Pekerjaan : Wire Suwasta Jabatan : Sekertaris Kewarganegaraan Indonesia Tempst tinggal + Pejambon RUM RW. 2. Nama Lengkap #SAMUO Tanggal tahir / Urnur 1: Metro 18 Desember 1968 ‘Agama : Islam Pekerjaan +: Wira Suwasta Jabatan dalam Nazhir : Bendahara Nazhir Kewarganegaraan : Indonesia Tempat tinggal + Pejambon Rt Rw. | thrar Wakaf dlbuat rangkap tiga: Lembar pertama untuk Nazhir ttembar kedua untuk PPAIW. Lembar ketiga untuk Waki Demian ikrar ini saya buat atas kehendak sendiritanpa paksaan pihak Isin, Pejambon, 07 Januari 2013 Nadzir Wakif SUM ALY ‘Mengetahul Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/ u enjabat Pembuat Akta tkrar Wakat 7 — TERIAN SS 1, PUIOSANTOSO ‘Aeiitie “ 2. SAMUO. Nip, 19720809 199804 1001 Keterangan : tambak 41), Dis salah satu dari sawah, perkorangan, kebun at 2). Coret yang tidak pert 3). Dil salah satu dari tujuh wakaf : '2. Pembangunan tempat peribadatan termasuk « dalamnya mesiid, lnggar dan musholia, bb. Keperluan umm termasuk didalamnya bidany pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar js tempat penyanty an anak yStin: jatu, tua we song B83 Samper Ungkat tinggt 227 keperluan umum lainya sesuai dengan ajaran agama islam,vs AKTAPI Pada has int Senin tanggal 26 Hi, MUKTI AU, SAG Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Neger Katon Nomor 1 Tahun 1878 pasal 5 ayat (2) ditunjuk sebagal Pejabat Pembuat Akta 119 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan ‘Negesi Katon dengan cihadir dan disaksikan oleh saksi-satst yang kart Nadair yang kari kenaV/aiperkenalkan kepada kami 2} dan akan dlsebut di ‘Menteri Agama dengan peraturannya Aksar Wakaf yang dimaksud dalam pasa ‘Tanah milk, untuk Wilayah Kecarmatan enal/diperkenalkan kepada teri 1) dan dalam alta int: 1. Nama.Lengkap Tempat dan Tanggal Lhi/Umur ‘Agama Pakerjaan sabatan (Galan orgarisas/adan Hukur) + Rewarganegaraan ‘Tempat Tings} Scbagsi2) ‘Telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah: Serupa3) Sertifkat/Perii 1) nomor Kelas Desa Uluiran Panjang Lebar luas Terletak di: Desa Kecamatan Kabupaten/Kotamadya 1} Propinst Dengan bates-batas : Sebelah Timur Barat Utara Selatan Untuk keperivan Dengan dhadii dan disatsikan otch 2, Nama tengkop ‘Tanggal Lahie / Umur Agama Pekerlaan Jobatan (dalam erganisasi/8adan Hukum) Kewarganegaraan ‘Tempattinggal 2. Nama tengkap ‘Tanggal Lahir / Umur ‘Agama Pekerjaan Jabatan (dalam organisasi/Badan Hukum) Kewarganegaraan Tempat tingzal Bentuk W3.2 AKTA, WAKAF Nomor : NK.15/W.3a Tahun 2013 414341 atau tanggal 07 Januar! 2013 M datang menghadan kepada kam, nara Kabupaten/Kota 1). Pesawaran yang oleh 2PARNO + Pejambon 30 Agustus 1948 +: Pejambon Negeri Katon Pesawaran Lampung Selatan + Batas Tanah Jalan + atas Tanah Wahir / Stadi + Batas Tanati Jalan Raya + Batas Tanah Haryono / Pujo Santoso { Pembanguna Pemndahan Masjid Lama pulo SANTOSO Pejambon 12 tei 1978 =lslam 7 Wire Suwasta :Sekertaris, Indonesia Pejambon At Rutt +: SAMUO : Metro 18 Desember 1968 zistam’ :Wira Suwasta Bendahara Indonesia + Pejambon Rt. Rv.{Tanah Wataftersebut. iurus oleh Nadzhir : M._ Nama tengkap. SUMAN . : “Tempat dan Tenggallahir / Umur - sJambon 01 September 1966 ‘Agama tslam + Pekerjaan :Wira Suwasta Jabatan ladzhir (bagi Nadzhir Organisasi/Badan Hukum) Kewarganegaraan t Indonesia ‘Tempat tinggal + Pejambon Rt.tl Rw, Ih ‘Tanah tersebut adalah wakaf dari: 1, Nama Lengkap +: PARNO ‘Tempat Tinggal Pejambon Rt. Ht Rw.1 ‘Yang diwakafkan pada tahun + Pejambon 7 Januari 2013, Salinan Akta tkrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap empat : Lembar pertama disarnpaiken kepada Wakit, Lembar kedua disompaikan kepada Nadzhir, Lembar ketiga dikirim kepada Kandepag. Lembar keempat diki kepada Kepala Desa yang mewilayaihi tanah wakaf tersebut. Pejambon 07 Januari 2013 Sesuai dengan aslinya Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan / Penjabat Pembuat Akta {krar Wakaf, noc MUKTL ALLSAG = NIP:19720809 199804 1 001 Keterangan : 2. Goret yong tidak perlu. Dis salah satu dari wakat atau alivarls wali, Ndeir atau anak keturunan Nadzhi ratauanggota masyarakat yang ‘mengetabul bahwa tanh tersebut adalah waka atau Kepala Desa, 3. Dist salah satu dar sawah, peckarongan, ketun atau tambak, 4 is salah satu dari tujuh walat 3 Pembangunan tempat peribadatan termasuk i dalamnya mei, langgar dan mushola, b. epertuan umm termasuk didalamnya bidang pendidikan dar tingkat kanak-Kanak, ‘ngkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim platu, tuna netra, lainya sesuai dengan ajaran agama islam. Kalau Nadzir Badan Hukum maka yang bertindak dalam hal ini ialah ketua/ ‘menunjukan dan menyerchkan susunan pengurusnys. ‘ingkat dasar sampai tuna wisma atau keperluan umum /sekretaris bendaharany, dengan