STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS (00031)

DOMAIN 11 : KEAMANAN/PERLINDUNGAN
KELAS 2 : CEDERA FISIK

A. Pengertian
Ketidakmampuan jalan nafas untuk menjaga kebersihan jalan nafas dari sekret dan obstruksi.

B. Batasan Karakteristik
Sesak, batuk berdahak, ada suara nafas tambahan (ronkhi, snoring, gurgling, wheezing), RR >20
x/menit (lihat anak dan dewasa), nafas terengah-engah, gelisah, orthopnea, sianosis.

C. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas .

D. Kriteria Hasil
1. Tujuan :
Jalan nafas bersih
Mengeluarkan sekret atau dahak (batuk efektif)
Mencegah komplikasi
Pengetahuan pasien meningkat

2. Kriteria evaluasi:
Suara nafas normal
RR normal (anak, neonatus, dewasa)

E. Tindakan Keperawatan
Intervensi :
1) Observasi:
a. TTV
b. Kepatenan jalan nafas (melihat, mendengar dan merasakan)
c. Distress nafas (RR meningkat, gelisah, adanya otot bantu nafas)
d. Pantau saturasi oksigen

2) Tindakan Keperawatan:
a. Atur posisi (semifowler, head of bed, supinasi)
b. Buka jalan nafas (head tilt, chin lift & jaw thrust)
c. Pasang oro/nasopharengeal tube bila ada indikasi
d. Suction bila perlu
e. Oksigenasi
f. Beri minum hangat bila tidak ada kontraindikasi
g. Kalau perlu lakukan postural drainage dan clapping bila tidak ada kontra indikasi
3) Pendidikan Kesehatan:
a. Latih nafas dalam dan batuk efektif

4) Kolaborasi:
a. Nebulizer
b. Pemberian terapi : (Ekspektoran, Bronkodilator
c. Trakeostomi