SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ATIK INAYATUL A

Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Kalialang Kec.Jatibarang Kab.Brebes

Dengan ini menyatakan bahwa kendaraan dengan spesifikasi sebagai berikut:

No Pol : G 4793 BN
No Mesin : JPD2E1607582
No Rangka : MH1JFD214DK615736
Tahun Pembuatan : 2013
Merk / Type : Honda
Warna : Hitam
Atas Nama : Sri Sugianti
No BPKB : ....................

Adalah benar-benar milik saya secara Sah, dan apabila dikemudian hari terjadi wanprestasi
maka saya siap bertanggungjawab secara hukum maupun dalam bentuk lainnya yang akan di
berikan oleh pihak PT. BPR BKK Jateng Cabang Brebes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun juga, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Brebes, 7 April 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(ATIK INAYATUL A)