FORM PD – 02

FORMULIR PERNYATAAN
DAERAH PEMILIHAN LEGISLATIF DPR RI
PARTAI DEMOKRAT

Nama Lengkap :
NIK / No. KTA :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama :
Alamat Tempat Tinggal :

Telepon/Hp (WA) :
Email :
Facebook :

Jabatan Kepengurusan Partai :

Pilihan Dapil 1 (pertama)

:
UTAMA
Pilihan Dapil 2 (kedua) :

*) Harap diisi semua pertanyaan dan di tulis dengan jelas

1. Bahwa saya menyatakan akan menghindari perbuatan yang

berhubungan dengan money politic (politik uang), memegang teguh
etika, jujur dan bertanggung jawab.

2. Bahwa saya menyatakan akan mentaati segala persyaratan dan

ketentuan-ketentuan yang berlaku sebagaimana yang diatur dalam
peraturan perundang-undangan serta ketentuan lainnya yang
ditetapkan oleh Partai Demokrat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

untuk pendataan Calon Legislatif Partai Demokrat Tahun 2019.

Jakarta………………….. 2018

Yang menyatakan,

Materai 6000

(……………………………….)