SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
NIK : _________________________________________________
Umur : __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama :__________________________________________________
NIK : __________________________________________________
Tempat Tgl Lahir : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Status/Kedudukan : __________________________________________________
Pendidikan Terahir : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________

Dengan ini, saya secara ihlas dan sadar memberikan izin kepada
Anak/istri/Suami/Saudara kami untuk bekerja kenegara _______________dengan
proses penempatannya melalui PT. Pancamanah Utama
Demikian surat izin keluarga ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur
tekanan dan paksaan dari pihak manapun, dan surat izin keluarga ini dapat
dipergunakan sebagaiman perlunya.
______________,______ 2022

Yang diberi izin Yang memberi izin

Materai 10.000

___________________ _____________________________

Mengetahui Kepala Desa

_______________________________________