KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai

UNTUK ANAK ganguan imunitas (hiperimun, dinyatakan boleh oleh dokter yang
autoimun, alergi berat, difisiensi merawat
imun, gizi buruk, HIV berat,
keganasan)?
A. MEJA PRA REGISTRASI
7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
VERIFIKASI DATA IDENTIAS Paraf Petugas menjalani pengobatan dinyatakan boleh oleh dokter yang
Nama imunosupresan jangka panjang merawat
NIK (steroid lebih dari 2 minggu,
sitostatika)?
Tempat, Tgl Lahir
8 Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
No. Hp alergi berat seperti sesak napas,
Alamat bengkak, urtikaria di seluruh tubuh,
Vaksin yang atau gejala syok anafilaksis (tidak
diberikan pada sadar) setelah vaksinasi
dosis 1 sebelumnya?
9 Apakah anak menyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
hemofilia/kelainan pembekuan
B. MEJA 1 (SKRENING DAN EVALUASI) darah?
Paraf Petugas
HASIL SKRINING
SKRENING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut LANJUT VAKSIN
1 Suhu Suhu >37,50C Vaksinasi ditunda TUNDA
sampai sasaran sembuh TIDAK DIBERIKA
HASIL VAKSINASI
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5 Jenis Vaksin Paraf Petugas
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit No. Batch
kemudian.
Jika masih tinggi maka vaksinasi Tanggal Vaksinasi
ditunda atau dirujuk. Jam Vaksinasi
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
kurang dari 1 bulan sebelumnya? C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
2 Apakah anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3 HASIL OBSERVASI
bulan setelah sembuh Paraf Petugas
3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak tunda 2 minggu Tanpa keluhan
kontak dengan pasien Covid-19?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda Ada keluhan, sebutkan keluhannya jika ada …. , ….
menderita demam atau batuk pilek dianjurkan berobat
atau nyeri menelan atau muntah atau
diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi ditunda Demikianlah data yang saya isi adalah data yang sebenarnya, dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
perawatan di RS atau menderita dianjurkan berobat paksaan. Selanjutnya saya menyatakan memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan vaksinasi
kedaruratan medis seperti sesak napas, COVID-19 terhadap diri saya.
kejang, tidak sadar, berdebar-debar, Bogor,…………………..2021
pendarahan, Petugas Yang membuat pernyataan,
hipertensi, tremor hebat?

(________________) (___________________________)