Anda di halaman 1dari 2

FORMAT VALIDASI PESERTA PRB FKTP .........................

No Nama Nomor Kartu Diagnosa Keterangan

Keterangan diisi :
1. Meninggal
2. Pindah Alamat Tempat Tinggal
3. Kondisi tidak stabil/ membutuhkan spesialis di RS
4. Bukan Diagnosa PRB
5. Tidak layak PRB kriteria 3B (Benar Diagnosa, Benar Kondisi Stabil, dan Benar Obat)

Anda mungkin juga menyukai