KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 540 TAHUN 2021 TENTANG PEDOMAN PENERBITAN SURAT REKOMENDASI KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BAGI PERIZINAN BERUSAHA PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH Menimbang Mengingat DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, pa. bahwa untuk = memberikan izin_berusaha penyelenggara perjalanan ibadah umrah yang diterbitkan oleh online single submission diperlukan surat rekomendasi dari Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi; bahwa untuk memberikan kepastian penerbitan surat rekomendasi sebagaimana dimaksud dalam huruf a diperiukan pedoman penerbitan surat rekomendasi yang efektif, efisien, transparan, dan akuntabel; bahwa berdasarkan pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Agama tentang Pedoman Penerbitan Surat Rekomendasi Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Bagi Perizinan Berusaha Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah; Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573); Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6617}; Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 168); Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1495); Peraturan Menteri Agama Nomor 5 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha Penyclenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus (Berita Negara Republik IndonesiaMenetapkan : KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT -2- Tahun 2021 Nomor 263); MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN MENTERI AGAMA TENTANG PEDOMAN PENERBITAN SURAT REKOMENDASI KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BAGI PERIZINAN BERUSAHA PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH. Menetapkan Pedoman Penerbitan Surat _Rekomendasi Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Bagi Perizinan Berusaha Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU menjadi acuan bagi Biro Perjalanan Wisata yang mengajukan permohonan perizinanan berusaha sebagai Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah (PPIU) Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, Keputusan Menteri Agama Nomor 167 Tahun 2021 tentang Pedoman Pemberian Izin Operasional Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggara Ibadah Haji Khusus Secara Elektronik dicabut dan dinyataken tidak berlaku. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 26 april 2021 MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, td YAQUT CHOLIL QOUMASLAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 540 TAHUN 2021 TENTANG PEDOMAN PENERBITAN SURAT REKOMENDASI KANTOR WILAYAH. KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BAGI PERIZINAN BERUSAHA PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH PEDOMAN PENERBITAN SURAT REKOMENDASI KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BAGI PERIZINAN BERUSAHA PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH BABI PENDAHULUAN Latar Belakang Salah satu misi Kementerian Agama adalah mewujudkan tata kelola pemerintahan yang baik, di antaranya ditandai dengan meningkatnya kualitas pelayanan publik. Salah satu sektor pelayanan publik yang dilakukan oleh Kementerian Agama adalah pemberian izin operasional Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah (PPIU), sehubungan dengan hal tersebut Kementerian Agama telah melakukan upaya inovasi dan reformasi agar pemberian izin operasional PPIU semakin cepat, transparan, dan akuntabel. Untuk itu, dengan terbitnya Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraaan Perizinan Berusaha Berbasis __Resiko, Kementerian Agama telah melalukan penyesuaian Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (Online Single Submission) dan memanfaatkan perkembangan teknologi informasi. Selanjutnya, untuk memastikan pemberian Izin Operasional PPIU berjalan secara efektif, efisien, dan akuntabel, perlu ditetapkan Pedoman Penerbitan Surat Rekomendasi Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Bagi Perizinan Berusaha Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah. Tujuan Pedoman ini bertujuan mewujudkan efektivitas, efisiensi, transparansi, dan akuntabilitas dalam penerbitan Surat Rekomendasi Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi bagi Perizinan Berusaha Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah. Ruang Lingkup Pedoman ini mengatur mengenai syarat dan prosedur dalam Penerbitan Surat Rekomendasi Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi bagi Perizinan Berusaha Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah,-4- BAB II PENERBITAN SURAT REKOMENDASI KANTOR WILAYAH, KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BAGI PERIZINAN BERUSAHA PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH Permohonan surat rekomendasi diajukan oleh Biro Perjalanan Wisata (BPW) kepada Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi. Permohonan surat rekomendasi diajukan secara tertulis menggunakan sistem elektronik atau nonelektronik. Permohonan surat rekomendasi yang diajukan secara nonelektronik disampaikan langsung kepada Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi dengan melampirkan dokumen persyaratan. Permohonan surat rekomendasi yang diajukan secara elektronik dengan cara mengunggah dokumen persyaratan melalui Siskopatuh atau sistem elektronik yang telah disediakan dengan ketentuan dokumen persyaratan tersebut dipindai (scan). Dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud, meliputi: a. akta notaris pendirian perusahaan dalam bentuk Perseroan Terbatas dan/atau perubahannya sebagai BPW yang memiliki KBLI 79122 dan telah mendapat pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia; b. Kartu Tanda Penduduk pemilik saham, komisaris, dan direksi yang seluruhnya Warga Negara Indonesia beragama Islam; c. surat pernyataan bermeterai yang ditandatangani oleh pemilik saham, komisaris, dan direksi yang menyatakan perusahaan tidak pernah melakukan pelanggaran hukum terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus yang memiliki kekuatan hukum tetap dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir (format 6); d. surat pernyataan bermeterai yang ditandatangani oleh pemilik saham, komisaris, dan direksi yang menyatakan mereka tidak pernah atau sedang dikenai sanksi atas pelanggaran hukum terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Tbadah Haji Khusus yang memiliki kekuatan hukum tetap (format 7); . surat pernyataan komitmen atau kesanggupan dari pemilik saham, komisaris, dan direksi untuk melaksanakan kewajiban sebagai PPIU sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal dan meningkatkan kualitas Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan (format 8); f, sertifikat hak milik (pemilik saham, komisaris, direksi atau atas nama perusahaan) atau perjanjian sewa menyewa kantor paling singkat 5 (lima) tahun yang dibuktikan dengan pengesahan atau legalisasi dari notaris; g. laporan keuangan perusahaan 1 (satu) tahun terakhir dan telah diaudit oleh akuntan publik yang terdaftar di Kementerian Keuangan dengan opini Wajar Tanpa Pengecualian; dan h. surat keterangan fiskal atas nama perusahaan yang masih berlaku;10. li. 12, 15. -5- Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi melakukan verifikasi kelengkapan dokumen persyaratan dan peninjauan lapangan terhadap kantor BPW. Verifikasi terhadap dokumen persyaratan rekomendasi dilakukan dengan pengisian form dan penilaian verifikasi. verifikasi kelengkapan dokumen persyaratan dan peninjauan lapangan dilakukan paling lama 14 (empat belas) hari kerja sejak surat permohonan rekomendasi diterima. Peninjauan lapangan dilakukan bersama-sama dengan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi dapat mendelegasikan pelaksanaan peninjauan lapangan kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota. Dalam melaksanakan peninjauan lapangan, Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi berkoordinasi dengan Direktur Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah dalam bentuk laporan rencana peninjauan lapangan. Direktur Jenderal Penyelenggaraan Haji dan Umrah dapat melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan peninjauan lapangan. . Pelaksanaan peninjauan lapangan dilakukan melalui: a. verifikasi keaslian dan keabsahan dokumen persyaratan (format 1); b. _ penilaian kriteria verifikasi (format 2); dan c. _penandatanganan hasil penilaian dalam Berita Acara (Format 3). . Hasil Penilaian verifikasi sebagaimana dimaksud pada angka 13 terdiri atas: a. _ ulus dengan nilai 65 sampai dengan 100; dan b. tidak Iulus dengan nilai kurang dari 65. Dalam hal hasil verifikasi terhadap dokumen persyaratan rekomendasi dan peninjauan lapangan dinyatakan belum memenuhi persyaratan, BPW diberikan waktu untuk melengkapi persyaratan paling lama 10 (sepuluh) hari kerja. . Dalam hal BPW telah melewati batas waktu untuk melengkapi persyaratan, permohonan rekomendasi dinyatakan ditolak. - Dalam hal hasil verifikasi dokumen persyaratan rekomendasi dan peninjauan lapangan dinyatakan memenuhi persyaratan dan lulus penilaian verifikasi, Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi menerbitkan surat rekomendasi dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak paling lama 5 (lima) hari kerja setelah dinyatakan memenuhi persyaratan dan penilaian verifikasi (Format 4 dan Format 5).-6- BAB III PENUTUP 1. Dalam hal BPW yang belum memiliki akta notaris pendirian dan perusahaan dalam bentuk Perseroan Terbatas dan/atau perubahannya sebagai BPW yang memiliki salah satu kegiatan usahanya di bidang Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Haji Khusus (KBLI 79122), dapat menggunakan KBLI 79120 sampai dengan tersedianya aplikasi KBLI 79122 secara administrasi dan sistem sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 2. Rekomendasi Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi yang telah terbit sebelum Keputusan ini, dinyatakan tetap berlaku sesuai masa berlakunya. MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, td YAQUT CHOLIL QOUMASFORMAT 1 KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN PENERBITAN SURAT REKOMENDASI PENYELENGGARA PERJALANAN IBADAH UMRAH Nama Perusahaan: No PERSYARATAN KETERANGAN, ADA TIDAK 1. Salinan akta notaris pendirian dan perusahaan dalam bentuk Perseroan Terbatas dan/atau perubahannya sebagai BPW yang memiliki salah satu kegiatan usahanya di bidang Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Haji Khusus (KBLI 79122). Salinan akta keterangan terdaftar sebagai badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM. Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Pemerintah Daerah setempat yang masih berlaku. Salinan bukti kepemilikan Sertifikat Hak Milik atau sewa- menyewa atas nama Perusahaan paling singkat 5 (tahun} tahun yang dibuktikan dengan pengesahan atau legalisasi dari notaris. Salinan Tanda Daftar Usaha Pariwisata/Her-Registrasi [paling singkat operasional 1 (satu) tahun] dari instansi Pemerintah Daerah provinsi dan/ateu kabupaten/kota setempat yang membidangi pariwisata yang dibuktikan dengan laporan kegiatan usaha, Asli laporan keuangan perusahaan 1 (satu) tahun terakhir dan telah diaudit akuntan publik yang terdaftar di Kementerian Keuangan dengan opini wajar tanpa pengecualian. Asli surat keterangan fiskal atas nama perusahaan dari Direktorat Jenderal Pajak Kementerian Keuangan. Asi susunan dan struktur pengurus __perusahaan ditandatangani oleh Direktur Utama dan cap perusahaan. Salinan Kartu Tanda Penduduk pemilik saham, komisaris, dan direksi yang seluruhnya Warga Negara Indonesia beragama Islam. 10. Asli NPWP Perusahaan dan Pimpinan Perusahaan. 11. Asli surat pernyataan bermeterai pemilik saham, komisaris, dan direksi yang menyatakan perusahaan tidak pernah melakukan pelanggaran hukum terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus. 12. Asli surat pernyataan bermeterai pemilik saham, komisaris, dan direksi yang menyatakan tidak pernah atau sedang dikenai sanksi atas pelanggaran hukum terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus. 13. Asli surat pernyataan komitmen atau kesanggupan pemilik saham, komisaris, dan direksi untuk melaksanakan kewajiban sebagai Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal dan meningkatkan kualitas Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah sesuai dengan ketentuan_peraturan perundang-undangan. Petugas Verifikasi-8 FORMAT 2 FORM PENILAIAN VERIFIKASI NAMA BIRO PERJALANAN WISATA: ‘TGL VERIFIKAS! : Bobot | Bobot | wiai Nidet Htemen) Tota Nad) Buxti Societe, Kriteria |Indikator| Elemen | Yang dipilih | Indikator] Audit _ [aporan Kewangan audited dari KAP torgster |, 3, 5 |di Kemenkeu dengan opini Wajar Tanpa. iat 25 100 6,25 }Pengecualian (WTP) Tamar 0 | [Moda setor daa saldo laba 2 S00 puta 60. Laporan ekuitas mencalcup jumlah equitas [dalam neraca laporan perusahaan pada bagian Er melee rt haenederereaeuaa peta 2s | so 100 6.25 ihtisar keuangan [Modal sctor dan saldo laba >1 Milyar Too Finansial (Agpeke Rasio kas «25% 2s oo Pengelolaan) |Kemampuan dalam membayar utang lancar [Rasio kas > 25% ad 33 % lyang direfleksikan dalam bentuk rasio kas (kas [Rasio kas > = 2s 80 100 6,25 oetara kas dibag:liabilitas angi pendely[Rasio kas> 33% om 700% > DAR >= 200% pain eu aa |Kemampuan memenuhi kewajiban jangka bad |200% BPW harus pendek dan jangea panjang (Debt wo Asset | TOOW> DAR> = 50% 25 [60 100 | 625 menambeh oda HRatio/rasiohutang dengan Aset)(Dominan f SA-SRT =. setor/ moda! dasar TOTAL NAT EER 5 mn )Keoukupan kebutuhan Sb kuantiae dan | Straktur organisaa Tengkap dan ada yo cunts yang selaras dengan struktur rangkap jabaven lorganisasi(ckerng, Keuangan/aicuntan, | Strktur erganisaalonghap dan dak ada = ladministrai, dan pemasaran) frangkap jbatan 25 roo | 375 [Struktr organinaatfenghap dan Wak ada Jrangkap jebaten serta masing-masing 100 lmemiliki stat[SDM (aspex [Pengelolaan) [Tenaga ahli (tour leader, tour guide, pembanbing| Jbadab) (Domina) [Tenaga Ani Minimal T (eata) Orang ‘dan karyawan Tidak Tetap, fperbidang dan karyaws [Tenaga Ani Minimal 1 (satu) Orang ddan Karyawan Tetap jperbidang dan Kary [Tenaga Al > 1 Orang perbidang dan [Keryawan Tetap 100 3,78 emi tenaga abl tour leader, ur auide, pemtimbing |becah} masing- fmaaing 1 orang maka [SPW harus melalclen| [Standar Kompetensl (tour leader, tour guide, lpembimbing ibadah) [Sak meri standar Kompetensi fmemilki standar kompetenst namun belum IMemilidi standar Kompetenai untuk semua Jtungsi/jabatan sesuai persyaratan yang Jbertaku dan sertifcat pembimbing ibadah 15 100 3,75 [Tersedia job description uraian tugas |Dominan) tersedia [ob description terulis tersedia job description tertulis dan [cikomunikasikan (dibuletkan dengan ldaftar hadir sosilisasi dan/atau tanda lesan akon dan/ ata oto dante 0 kegiatan tersebut) tersedia job desertion terville Gan |cikorunikasikan (dlibulcikan dengan [daftar hadir sosialisasi dan atau tanda jrangan dikontrak dan atau foto dan atau video kegiatan tersebut) serta diterapkan 25 100 100 3,75 "TOTAL NILAT ELEMEN SOM 100 15,00 Memiiia reneana Jpengembangan SDM )Memilic rencaha pengembangan SDM |(Pominan) /Memitiki rencana pengembangan SDM tahun berjatan Memiliki rencana pengembangan SDM tahun berjalan dan 1 (eatu) tahun ke depan| 10 100 100 100 10,00 "TOTAL NILAT ELEMENT TERDOKUMENTAS! 100 10,00 [Tidak terdapat surat dukcungan kerja Jsama/Kontrak kerja/SPK atau setaranlicator -10- ‘Hlemen Penilaian [Terdapat surat dukungan kerja Jsama/Kontrak kerja/SPK atau setara Bobst | Bobot Keiteria [indicator [dengan, maskepal ‘untuk penerbangan 25 a [rerdapat surat dulcungan Kerja JeamayKontrak kerje/SPK ateu setara 100 [dengan maskapal untuk penerbangan linternasional 375Ikemitraan /Kerja [dengan Pihak IKedua(Aspek [Pengelolaan) [BPW memiliki surat dukungan Kerja Jsama/Kontrak kerja/SPK atau setara dengan lperusahaan akomodasi selama I(satu) tahun lberoperasi eat te [iidakc memitna surat dukungan ketja |sema/Kontrak kerja/SPK atau setara eemitiki surat duleangan ‘era Jsama/Kontrak Kerja/SPK atau sctara luntuk perusahaan ekemedasi dalam negeri 28 Memitiké surat duungan kerja Jsama/Kontrak kerja/SPK atau setara juntuk perusahaan akomodasi luar negeri 100 100 3,78, [BPW memiliki surat dulcungan kerja |sema/Kontrak kerja/SPK atau setara Jperusahaan bidang jasa boga/eatering eelama 1| tahun beroperasi [Tidak memilid surat duungan Keqa Jsema/Kontrak Kerja/SPK atau setara 1s [emitic eurat dulcungan kerja [sama/Kontrak kerja/SPK atau setara dari Jperusahasn jasa boga/ catering dengan Jeakupan dormesti Merit surat dukungen lkerjasama/Kontrak lerja/SPK atau setara |dari perusahaan jasa boga/catering dengan| lcakupan internasional 100 100 3,00 [SPW Meme surat duicongan lkerjasama/Kontrak: kerja/SPK atau sctara |dengan perusahaan Asuransi selama 1 tahun lveroperasi [Tidak memilid surat dukungan keriasama/Kontrak lkerja/ SPK/kontribusi/premi atau setara IMemilikt surat dulcungan |ccrjasama/Kontrak kerja/SPK /kontribusi/premi atau setara |mencalcip minimal pertanggunggan jiwa |dan kecelakaan fMemitiki surat duleungan kerjasama/Kontrak lkerja/SPK/kontribusi/premi atau setara (mencakup minimal pertanggungan jiwa, lkecelakaan dan keschatar 100 100 4,50 "TOTAL RITAT BLEMEN ‘SUPPLY CHAIN MATERIAL 100 15,00 [Paket wisata yang dieediakan oich BPW fmemuat informasi [Nama paket, durasirute dan harga oo [Nama paket, durasi,rute, harga dan Jenis transportasi dan akomodasiFama paket, durasi, rate, harga dan Jenie lreneportasi, alcomodasi dan perlindungan Jasuransi perjalanan[BPW menyediakan buku saku/panduan [Tidak menyediakan buku sain] panduan |risatawan [Buku saku /panduan belum mencakup leadaan darurat 25 100 2,50 [Buia saicu/ panduan mencalaap penjelasan intenary perjalanan, informa ie keadaan darurat dan gambaran mum lentang obyek wisata JaPW berpengniaman menyediakan paket Oeasiona nek rmbongan/eroup wisetawen doomed | 60 Seer, [BPW berpengalaman menyediakan paket BPW berpengalaman menyedinkan paket [mbongan group wisatawan dosmetix> 1 Baia emt iene ane iberieebreeedmaaebtea bctiosd [BPW berpengalaman menyediakan paket Jrombongan /group wisatawan doametik > 1 tahun dan tajoan haar eget 100 |Henva disedlakan Karta poogenal atau seragam/nos (minimal sant Keberangt) 60 Joew mend nekaniame untuk Pisediakan karti Gengenal dan [eng oa Sma pena hie inn 2s | eo | 100 | 280 [Disedinkar lnrar penal, regan Eas minimal saat keberangraan) dan iden 100 lain seperti penandaaan koper "TOTAL NIIAT BLEMEN 166 ‘SUPPLY CHAIN 10,00 PRODUK, IKeteroediaan Kantor pelayanan yang dibaKtivan |Mcmili Kantor pelayanan dengan satus | — y [dengan legaitas kepemilian (Sertiicatlorwa tnisimal 5 taht) Si/H1G8, IMB dan PB) matpun surat [Meni Kantor pelajanan Yang Gaui Jpeianilan sewa. (Dominany cen pemegang ssham/ penguris 2 | 2 | 100 | 300 saben Merits Kantor pelayanan yang imi jatas nama perusahaan Bee litias bangunan Kantor pelayanan culmup [iuas bangunan 25 5.4. 50M 60. aang Wantor opeencral craada dalam menjalankan pelayanan runs penn 25 8.50 6 eae ean tans einuketkan dengan surat kur erient/pajk foe i pat lbumi dan bangunan/pengukuran langsung as 80 100 2.25 feos |Dominany[Luss banguaan > 100‘Sarana & Prasana (Aspek Pengelotaan) [Tersedia sarana teknologi informant dan }omunikasi yang berfungsi dengan bail resi perusahaan, telepon/fax, jaringan internet dan mesin cetale minimal 1 [Tersedia komputer minimal 4 unit, email Jresmi perusahaan, telepon/fax, jaringan internet dan mesin cetak minimal 1 18 FTersodia koraputer >4 unit, Website reaml lperusahaan, email resmi perusahaan, telepon/fax, jaringan intemet dan mesin lcetak ninizal 1 100 100 2.28 [Tersedia sarana transportasi (Roda2 dan Rodas}| Imemiliki kendaraan operasional hanya RO lyang dapat dioperasikan, Sarana traneportast Jharisioh merupakan aset perusshaan ata laisewa dengan bukti perjanyian | Gipinjamkar/disews) 15 10 [Memililt kendaraan operasional kantar R4 Jatas nama pemegang saham/pengurus/ Jperusahaan 100 1,30 [Fasitas Bangunan Kantor (Dominan) [Tersedia ruangan Front Office dan Back lottice HTersedia fasts: raangan Front Ofice dan| [Back Office, Parkir, Lemari Arsip, APAR, loilet dan Mushoia. 80 [Tersedia fasiitas: raangan Front Olfice dan| [Back Office, Parkir Kendaraan roda 2 dan lroda ¢ terpieah, Lemari Arsip, APAR, toilet jdan Mushela 10 100 100 1,50 [Kejelasan Kantor Pelayanan Memilid papan [Tidak memilic papan nama yang jelas dan jatau satu ruang dengan perusahaan lain 20 [htemiliki papan nama yang jelas dan Kantor] Jbergabung dengan kantor nama Jperusahaan lain (minimal tidak satu akses Jmasuk untuk perusahaan yang berbeda) 1s Memiliki papan nama yang jelas dan Kantor Jmandini tidak bergabung dengan kantor ldcngan perusahaan lain 100 228jmemilikd data base pelanggan minimal 2 tahun namun tidak berbasis aplikast [wisatawan |Memitiki Data Base pelanggan sistem informasifventuk soft copy dalam 1s | 90 100 228 Inentu excel) fmemiliki data base pelanggan > dari 2 ae tahun berbasis aplikasi sistem informasi "TOTAL NITAT ECEMEN| INFRASTRUKTUR 100 15,00 Pomberian informasi Glalnikan Sebel [Banya Giaiaikan sebelum Keberangeatan ey fkeberangkatan, perjalanan dan di tempat Jeujuan. Dibuktican dengan dolaumentasi [dilakuikan eebelum keberangkatan dan om |(coP/pedoman kerja) dan foto/ video kegiatan [diperjalanan 30 100 3,00 |(Dominary ldlakukan sebefum keberangkatan, ldiperjalanan dan saat di tempat tujuan 100 JPelayanan pemberangkatan ke dan dari tempat [Tidak terkoordinir dengan balk, dak ada Jtujuan terktordinir dengan baik dan dilakukan |petugas khusus yang mendampingi sclama 20 loch petugas khueue. Dibukctikan dengan SOP [kegatan ldan Program Kegiatan atau foto/video kegiatan [Terkoordinir dengan balk, ada petuges 40 100 4,00 |Dominary knusus (termasuk pemandu wisata) yang _ |mendamping! selama kegiatan FTerdapat meZanieme pelayenan adminietrasl [BPW Udek menilia mekanisme polayanan Jéan dokumen umarah rang mel Jadministrasi dan dokunen ° 1. Pendaftaran jamaah 2. paspor| Layanan/Service dan visa doleumen perjalanan, [BPW memilid sebogaian mekanieme 10 (Aepek Pelayanan} 3” pembatalan jamaah dan [pelayanan administrasi dan dokumen 50 4. dokumen hilang selama perjalanan. 30 100 Dibuietikan dengan SOP (Dominan) [BPW memilid mekanisme pelayanan ladministrasi dan dolcumen umrah yang lmeliputi Pendaftaran jamaah, paspor dan a jisa doicumen perjelanan, pembatalen jamazh dan dokumen hilang selama perjalanan 3,00, [Ferdapat mekaniame pelayanan Penyelesaian —|Tidak disediakan sarana dan mekaniane }dan tindakdanjut keluban dibuktikan dengan |penyampaian pengaduan keluhan 20 Jnasit kuesioner kepuasan pelanggan atau data |wisatawan }keluhan pelangan [Disediakan sarana dan mekanieme JPenyampaian pengaduan keluhan so | 80 aoe 3.00"TOTAL NILAT BLEMEN ‘QUALITY CONTROL KANKEMENAG KAB/KOTA DITJEN PHU Xe WLS. TFIDAK LULUS, “Wika sacu atau lebih indikator bernilal 0, maka tidak lulus|-18- FORMAT 3 KOP KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN Pada hari ini. . tanggel .. bulan. = tahun telah dilaksanakan visitasi/peninjauan lapangan dalam rangka verifikasi. terhadap Permohonan ‘Biro —-Perjalanan —-Wisata Pr. yang beralamat Kegiatan tersebut dimaksudkan untuk memperoleh kesesuaian data antara indikator penilaian dengan kondisi lapangan, dengan hasil sebagai berikut: a. Keabsahan dokumen Sesuai/tidak sesuai b._ Nilai verifikasi Lulus/tidak lulus Demikian Berita Acara visitasi/peninjauan lapangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Pimpinan BPW, Petugas, 1. Unsur Kemenag 2. Unsur Kemenag 3. Unsur Kankemenag-19- FORMAT 4 KOP KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI eae EEEE EEC EEE EEE Nomor —: 1) +2) Lampiran : 1 berkas Perihal: Rekomendasi Izin Operasional PPIU Yth: Menteri Agama Republik Indonesia Jakarta Dengan hormat, kami sampaikan bahwa: a. Nama Perusahaan: b. Bidang Usaha Biro Perjalanan ‘Wieata c. No, Izin Usaha 4) d. Nama Pimpinan ; e. Alamat 6 telah mengajukanpemohonan sebagai Penyelenggara -Perjalanan _Ibadah Umrah (PPIU). Setelah kami lakukan penelitian berkas dan visitasi/peninjauan lapangan oleh Tim Verifikasi Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi ........7), maka kami merekomendasikan/tidak merekomendasikan permohonan izin operasional baru PT.........8) tersebut untuk diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku (Berita Acara terlampir). Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi. +10) 1) Diisi dengan nomor surat Diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan surat; 3) Diisi dengan nama BPW; 4) Diisi dengan nomor izin usaha BPW; i dengan nama Direktur BPW; 6) Diisi dengan alamat BPW yang meliputi nama gedung/nama jalan, kelurahan, kecamatan, dan nomor telepon BPW; 7) Diisi dengan nama kantor wilayah; jisi dengan nama BPW; 9) Diisi dengan Nama Provinsi; 10) Diisi dengan nama kepala kantor wilayah.-20- FORMAT 5 KOP KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI Yang bertanda tangan di bawah ini: Dengan hormat, kami sampaikan bahwa: Nama Perusahaan; 1) p> SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ) b. Bidang Usaha iro Perjalanan Wisata c. No. Izin Usaha 2) d. Nama Pimpinan 3) e. Alamat 4) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Biro Perjalanan Wisata PT. Iain Operasional sebagai Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umrah dengan melampirkan dokumen sebagai berikut: » Kementerian Agama Provinsi.. dokumen. ) sudah memenuhi syarat pengajuan Penetapan _ surat Permohonan Perusahaan ditandatangani Direktur Utama ditujukan Jepada Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi .....5) dengan nomor soeo6) tan gga .ssseeT)5 ‘Akta Pendirian Perusahaan/dan atau perubahannya berdasarkan akta notaris ....8) dengan nomor .....9) tanggal..... 10} . Akta Keterangan terdaftar sebagai badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM nomor ......11) tanggal. 12); 4d. Memiliki izin usaha sebagai Biro Perjalanan Wisata yang sudah ..13) tanggal beroperasi paling singkat 1 (satu) tahun dengan nomor .. 14); . Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) nomor Ol€D...-e- 16); Surat Keterangan Fiskel dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama perusahaan dan pimpinan perusahaan; 15) yang dikeluarkan g. Laporan Keuangan dengan Opini Wajar Tanpa Pengecualian; Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian data yang dilampirkan Pr. “ 17) sepenubnya menjadi tanggung jawab Kantor Wilayah .. yang telah melakukan verifikasi terhadap Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. : 1-18),.. 9) Kepala Kantor Kementerian Agama Provinsi, +20)-21- 1) Diisi dengan nama kepala kantor wilayah, Diisi dengan nomor NIP kepala kantor wilayah; Diisi dengan jabatan kepala kantor wilayah; iisi dengan nama Biro Perjalanan Wisata; 5) Diisi dengan nama kantor wilayah; 6) Disi dengan nomér surat permohonan; 7) Diisi dengan tanggal surat permohonan; 8) Diisi dengan nama notaris; 9) Diisi dengan nomor akta; 10)Diisi dengan tanggal akta notaris; 11)Diisi dengan nomor akta di Kementerian Hukum dan HAM; 12)Diisi dengan tanggal pendaftaran akta notaris di Kementerian Hukum dan HAI dengan nomor izin usaha; 14)Diisi dengan tanggal penerbitan surat izin usaha; 15)Diisi dengan nomor SKDU; 16)Diisi dengan pejabat penandatangan SKDU; 17)Diisi dengan nama Biro Perjalanan Wisata; 18) Disi dengan tempat kantor wilayah; 19)Diisi dengan tanggal pembuatan SPTJM; 20} Diisi dengan nama kepala kantor wilayah.-22- FORMAT 6 KOP PERUSAHAAN BPW/PPIU TIDAK PERNAH MELAKUKAN PELANGGARAN HUKUM Yang bertanda tangan di bawah i 1, Nama 2. Jabatan 3. Nama Perusahaan 4. Alamat Dengan ini menyatakan, PPIU tersebut di atas tidak pernah melakukan pelanggaran hukum terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus yang memiliki kekuatan hukum tetap dan tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran hukum. Demikian pernyataan ini saya buat dengan scbenarnya untuk memenuhi persyaratan pemberian izin operasional PIHK. Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar, saya __siap mempertanggungjawabken sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. seB)pesssesse6) Materai yang berlaku 2) i dengan jabatan (pemilik saham, komisaris, direktur); 3) dengan nama perusahaan sesuai akta notaris; 4) 5) _Diisi dengan nama kota wilayah domisili perusahaan; 6) _Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun; 7) Diisi dengan nama sesuai KTP.-23- FORMAT 7 KOP PERUSAHAAAN SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK PERNAH MENERIMA SANKSI ATAS PELANGGARAN HUKUM Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ... Jabatan. Nama Perusahaan .. ‘Tempat/tanggal lahi Agama Alamat . Dengan ini menyatakan, saya tidak pernah atau sedang dikenai sanksi atas pelanggaran hukum terkait Penyelenggaraan Perjalanan Ibadah Umrah dan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus yang memiliki kekuatan hukum tetap. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan pemberian izin operasional PPIU/PIHK. Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar, saya siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. i dengan nama sesuai KTP; 2) i dengan nama jabatan (pemilik saham, komisaris, direktur}; 3) i dengan nama perusahaan sesuai akta notaris; 4) Diisi sesuai dengan KTP; 5) _Diisi sesuai dengan KTP; 6) _Diisi sesuai dengan KTP; 7) Diisi dengan nama kota wilayah domisili perusahaan; 8) _Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun; 9) Diisi dengan nama sesuai KTP.-24- FORMAT 8 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KOMITMEN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Dengan ini menyatakan, saya berkomitmen atau sanggup untuk melaksanakan kewajiban sebagai Penyelenggara Ibadah Haji Khusus dan meningkatkan kualitas Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan pemberian izin operasional PPIU/PIHK. Apabila dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar, saya sap mempertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 1) _ Diisi dengan nama sesuai KTP; 2) Diisi dengan jabatan (pemilik saham, komisaris, direktur); 3) Diisi dengan nama perusahaan sesuai akta notaris; 4) Diisi sesuai dengan domisili perusahaan; 3) _Diisi dengan nama kota wilayah domisili perusahaan; 6) _ Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun; 7) Diisi dengan nama sesuai KTP.