FORMULIR PENULISAN IJAZAH

FAKULTAS ILMU BUDAYA USU MEDAN

WISUDA PERIODE …………..T.A ……... / …………

Nama :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………………

NIK :

Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
Jenjang Pendidikan : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Tanggal Lulus : ……………………………………………………………………

Demikian data tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dituliskan dalam
ijaazah saya, apabila terjadi kesalahan dalam pengisian data ijazah akibat dari data yang
saya sebutkan di atas, saya bersedia menanggung akibatnya dan tidak akan menuntut
pihak Program Studi, Fakultas maupun Universitas.

Diketahui Medan, ……………………… ..

Ketua Program Studi Mahasiswa

Materai
10.000

(………………………………) ( ………………………………)
NIP. ………………………… NIM . …………………………

Perhatian !!!!!
1. Data yang anda isikan (Nama, Tempat dan Tanggal Lahir harus seuai dengan data ijazah anda
sebelumnya (Ijazah SLTA)
2. Apabila ada kesalahan pengisian data Nama dan Tempat / Tanggal Lahir Ijazah tidak dapat diganti
3. Data ditulis dengan jelas memakai huruf cetak dan ditulis memakai ballpoin warna hitam