FORMAT PELAKSANAAN RAPID TEST COVID-19

PROVINSI JAWA BARAT

Form. 1
JENIS WARGA STATUS TEST RAPID
NO NAMA NIK UMUR TANGGAL LAHIR KELAMIN ALAMAT TEMPAT TINGGAL NO. TELEPON
NEGARA
L P + -

1 Tn Regy Rahim 22 tahun 1/23/1998 L Villa Mutiara Jaya II Blok MB 19 No. 13 WNI 082297750924 Tidak di cek
Rapid dan Swab
2 Tn Anto Winjaya 3275082410 51 tahun 10/24/1968 L Jalan Jati Bening Estate RT 001 RW 001 WNI 085692907287 Rapid (-)

3 Tn Arif Hamdani 52 tahun 7/24/1967 L Kav Kartika Wanasari RT 005 RW 035 WNI 081280258606 Tidak di cek
Rapid dan Swab
4 Tn Ilham Setiawan 24 tahun 9/3/1995 L Kalilandak RT 001 RW 002 WNI 087881410897 Tidak di cek
Rapid dan Swab
5 Ny Siti Fatimah 28 tahun 11/7/1991 P Jalan Jaga Desa No 03 RT 004 RW 004 WNI 085894741309 Tidak di cek
Rapid dan Swab
6 Tn Rain Bin Minu 86 tahun 9/7/1933 L Kp Cikedokan RT 002 RW 001 WNI 085714031175 Tidak di cek
Rapid dan Swab
7 Tn Fredi Gunawan 32 tahun 6/6/1987 L Kp Lobang RT 003 RW 002 WNI 0895360927990 Rapid (-)

8 Tn Sa'it Bin Enoh 320107160657003 62 tahun 6/16/1957 L Jl Mustika 1 RT 007 RW 005 WNI 081295590515 Rapid (-)

9 Ny Tri Rismawanti 3215196109850005 34 tahun 9/21/1985 P Dusun Krajan I RT 005 RW 002 WNI 081386438980 Rapid (-)

10 Tn. M Samian 3319081902940002 26 tahun 19/02/1994 L KP Sambeng RT 001/004 WNI 0895379087335 Rapid (-)

11 Ny. Nur hojanah 37 tahun 18/07/1982 P Kp. Selakopi RT 002/002 WNI 081281973826 Rapid (-)

12 Nn. Rania K 3175034608990012 20 tahun 6/8/1999 P Jl H Yakub SaidiNo 20 Rt 01/03 WNI 081318045810 Rapid (-)

13 Tn Ribut 3216010107470009 72 tahun 1/7/1947 L Kp Kebon kalapa RT 01/05 WNI 085771668630 Rapid (-)

14 Ny. Mulyani 3175086008450001 74 tahun 20/8/1945 P Piang Ranti RT 07/02 WNI 082298259310 (+)

15 Tn. Hadori 3209081605740003 44 tahun 15/10/1975 L Blok saolih-olih RT 19/6 WNI 089501311134 Rapid (-)

16 Ny. Herna Siti 3272065001960021 24 tahun 10/01/1996 P Kp. Sentiong Rt 04/7 WNI 081281411404 Rapid (+)

Penanggung Jawab
........................................................
........................................................